抗菌藥物的應(yīng)用原則

（一）[[病毒性疾病]]不宜用[[抗菌藥物]]?[[咽峽炎]]、[[上呼吸道感染]]等大部分為[[病毒]]所引起，因此除確定為[[細(xì)菌性感染]]或繼發(fā)[[細(xì)菌感染]]者外，殊少有采用抗菌藥物的指征。

（二）[[發(fā)熱]]原因不明者不宜用抗菌藥物（除病情嚴(yán)重者外）

（三）[[皮膚]]、粘膜等局部應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)盡量避免?除主要供局部應(yīng)用者（如[[新霉素]]等）外，局部應(yīng)用盡量避免，以防發(fā)生[[過敏反應(yīng)]]和導(dǎo)致[[耐藥]]菌的產(chǎn)生。

（四）抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用嚴(yán)加控制?預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物仨計約總用量的30-40%，而有明確指征者僅限于少數(shù)情況，如選用適宜的抗菌藥物以防止[[風(fēng)濕熱]]復(fù)發(fā)、和[[感染性心內(nèi)膜炎]]于拔牙、[[扁桃體]]截除、導(dǎo)尿等過程中發(fā)生；以及防止[[流腦]]、[[燒傷]]后[[敗血癥]]、[[新生兒眼炎]]、[[外傷]]或[[創(chuàng)傷]]后[[氣性壞疽]]、[[結(jié)腸]]手術(shù)后脆弱類[[桿菌]]、[[大腸桿菌]]等[[感染]]。但如用抗菌藥物預(yù)防[[昏迷]]、[[休克]]等患者的肺部[[并發(fā)癥]]和清潔手術(shù)的術(shù)后感染，則往往徙勞無益。

（五）要及早確立[[病原學(xué)]]診斷確立正確診斷為合理選用[[抗菌]]藥的先決條件。應(yīng)盡一切努力分離出[[致病菌]]，分離和鑒定[[病原菌]]后必須作[[細(xì)菌]]藥物敏感度（藥敏）測定，有條件者宜同時測定聯(lián)合藥敏（對[[免疫]]缺隱者并發(fā)感染時尤有重要意義）；并保留細(xì)菌[[標(biāo)本]]，以供作[[血清]][[殺菌]]試驗（有助于判斷療效和預(yù)后）之用。

（六）應(yīng)按患者的[[生理]]、[[病理]]、免疫等狀態(tài)而[[合理用藥]][[新生兒]]體內(nèi)酶系發(fā)育不作全、[[血漿蛋白結(jié)合]]藥物的能力較弱和[[腎小球濾過率]]較低，故按體重應(yīng)用抗菌藥物后，其血藥、特別是游離部分的濃度比年長兒和成人為高，血半衰期也較長，老年人中[[血漿蛋白]]減少是普遍現(xiàn)象，[[腎功能]]也因年齡增長而日益減退，致用同量抗菌藥物后[[血藥濃度]]較青壯年為高，血半衰期也見延長。因此，新生兒和老年人應(yīng)用抗菌藥物時應(yīng)根據(jù)腎功能情況而予調(diào)整，用量以偏小為宜，如能定期監(jiān)測血中峰、谷濃度則更為妥當(dāng)。孕婦[[肝臟]]易遭受藥物的損傷，宜避免采用[[四環(huán)素類]]和紅霉素[[月桂酸]]鹽（即[[無味紅霉素]]）。氨基糖甙類可進(jìn)入[[胎兒]]循環(huán)中，孕婦應(yīng)用后有損及胎兒[[耳蝸]]的可能，故應(yīng)慎用或避免使用。

[[肝功能]]減退或[[肝病]]患者慎用或避免使用[[四環(huán)素]]、[[氯霉素]]、[[紅霉素]]月桂酸鹽、[[利福霉素]]類、[[兩性霉素B]]等。腎功能減退時氯霉素、羧[[芐青霉素]]、兩性霉素B等宜慎用或減量、四環(huán)素、[[萬古霉素]]、[[磺胺藥]]、[[頭孢噻啶]]不宜應(yīng)用。氨基糖甙類、多數(shù)[[頭孢菌素類]]、部分[[青霉素類]]等在腎功能減退時的劑量應(yīng)適當(dāng)減少或[[給藥間隔]]時間延長；給藥方案應(yīng)盡量做到個體化，最好能多次測定血峰、谷濃度，此[[對氨基]]糖甙類[[抗生素]]尤為重要。老年患者宜慎用氨基糖甙類。

[[免疫缺陷]]者、如[[粒細(xì)胞減少]]的白[[血癥]]患者，發(fā)生細(xì)菌感染時，約2/3為革蘭陰性桿菌所引起，其中半數(shù)為對多種抗菌藥物耐藥的[[綠膿桿菌]]、肺市桿菌等，宜按[[藥敏試驗]]采用殺菌劑，如青霉素類與氨基糖甙類或頭孢菌素類的聯(lián)合，一般二聯(lián)即可。

（七）各種抗菌藥物的合理選用?必須嚴(yán)格掌握各種抗菌藥物的適應(yīng)證。此外，尚須結(jié)合感染輕重、患者一般情況、藥代動力學(xué)、藥物[[副作用]]、細(xì)菌產(chǎn)生[[耐藥性]]的可能性、藥物價格及其供應(yīng)情況等選擇適當(dāng)?shù)目咕幬?。[[聯(lián)合用藥]]更需有明確的指征。

1．青霉素類的適應(yīng)證：[[青霉素G]]雖是第一個發(fā)現(xiàn)的抗生素，但至今仍是很多感染的首選藥物，如致病菌對之敏感，則極大多數(shù)μ—內(nèi)酰胺類（青霉素類和頭孢菌素類），包括新發(fā)現(xiàn)的品種在內(nèi)，均難與其抗菌活性相匹敵。青霉素G的主要適應(yīng)證為[[溶血性]]鏈球菌、[[肺炎]]球菌、敏感[[金葡菌]]等感染；草綠色[[鏈球菌]]和腸球菌所致[[心內(nèi)膜炎]]（常與氨基糖甙類聯(lián)合應(yīng)用）；以及氣性壞疽、[[厭氧菌]]感染、[[炭疽]]、[[梅毒]]、[[淋病]]等。對磺胺藥耐藥的流腦病例，或暴發(fā)型流腦患者因休克或腎功能損害不宜用磺胺藥時，均可采用或改用青霉素G。耐[[青霉素酶]]的[[半合成]][[青霉素]]如異惡唑類青霉素等的主要適應(yīng)證為耐青霉素G金葡菌所致的各種感染。國內(nèi)生產(chǎn)的[[廣譜]]半合成青霉素有[[氨芐青霉素]]、羧氨芐青霉素、羧芐青霉素、呋芐青霉素、[[氧哌嗪青霉素]]等。氨芐青霉素的主要適應(yīng)證為[[流感]]桿菌、奇異[[變形桿菌]]、沙門菌屬、腸球菌及敏感革蘭陰性桿菌所致的各種感染。羧氨芐青霉素的適應(yīng)證同氨芐青霉素，口服吸收較氨芐青霉素為佳，[[殺菌活性]]亦較強，應(yīng)用于[[慢性支氣管炎急性發(fā)作]]常可獲良好效果，與μ—內(nèi)酰胺酶抑制劑、[[棒酸]]（clavulanic acid）合用，療效尤佳。羧芐青霉素的主要適應(yīng)證為綠膿桿菌及變形桿菌、大腸桿菌、流感桿菌、套氧菌等所臻的各種感染。每日用量較大為其主要缺點。呋芐青霉素國內(nèi)首先用于臨床，其主要適應(yīng)證為綠膿桿菌感染，也可用于大腸桿菌、變形桿菌等感染。氧哌嗪青霉素為新一代廣譜青霉素，其主要適應(yīng)證同羧芐青霉素，其抗綠膿桿菌活性較羧芐青霉素為強，而與呋芐青霉素相似；此外，本品尚可用于大腸桿菌，變形桿菌、肺炎桿菌、產(chǎn)氣桿菌等感染。[[氮卓脒青霉素]]的主要適應(yīng)證為[[腸桿菌]]科，尤其是大腸桿菌所致的各種感染，其活性較氨芐青霉素為強；綠膿桿菌對本品耐藥；對[[革蘭陽性菌]]基本無[[抗菌作用]]。

2．頭孢菌素類的適應(yīng)證：國內(nèi)臨床應(yīng)用的[[頭孢菌素]]屬舊一代的有[[頭孢噻吩]]（cephalothin）[[頭孢氨芐]](cephalexin)、[[頭孢]]環(huán)已烯(cephradine)、[[頭孢唑啉]](cefazolin)及我國首創(chuàng)的[[頭孢硫脒]](cefoxitin)。第三代有[[頭孢氨噻肟]](cefotaxime)、[[頭孢哌酮]](cefoperazone)、羥[[羧酰胺]]菌素(moxalaxtam)、[[頭孢三嗪]](ceftriaxone)，[[頭孢他定]]([[頭孢噻甲羧肟]]，ceftazidinme)等。舊的頭孢菌素對革蘭陽性菌的作用較強，但對[[革蘭陰性菌]]的活性則遠(yuǎn)不如新的。關(guān)孢硫脒為頭孢菌素中唯一對腸球菌具較強活性者。新的頭孢菌素具有更廣的[[抗菌譜]]，對頭孢菌素酶有較強的穩(wěn)定性，但對革蘭陽性菌的活性則不及舊的。第三代頭孢菌素對腸桿菌科細(xì)菌、綠膿桿菌等的抗菌作用尤強，并有一定量滲入[[炎癥]][[腦脊液]]中，對[[腎臟]]基本無毒性；適用于革蘭陰性桿菌所致之中樞[[神經(jīng)系統(tǒng)]]感染、敗血癥、[[骨髓炎]]、醫(yī)源性肺炎等。

3．氨基糖甙類的[[適應(yīng)癥]]：國內(nèi)供全身應(yīng)用的氨基糖甙類有[[鏈霉素]]、[[慶大霉素]]、[[卡那霉素]]、[[妥布霉素]]和[[丁胺卡那霉素]]等。鏈霉素的主要適應(yīng)證為[[結(jié)核病]]、鼠、[[兔熱病]]、草綠色鏈球菌或腸球菌所臻的心內(nèi)膜炎（與青霉素G等合用）、[[布氏桿菌病]]（與四環(huán)素等合用）等。慶大霉素、妥布霉素和丁胺卡那霉素為治療革蘭陰性菌感染療效較好的藥物，一般先用前二者，丁胺卡那霉素宜保留供耐藥菌感染者用。慶大霉素的主要適應(yīng)癥為大腸桿菌、肺炎桿菌、產(chǎn)氣桿菌、變形桿菌、沙雷菌、綠膿桿菌等及耐青霉素G金葡菌所致各種感染。卡那霉素的抗菌活性不如慶大霉素或妥布霉素，對綠膿桿菌無作用，應(yīng)用治療劑量時[[毒性反應(yīng)]]較多，現(xiàn)已較少應(yīng)用。新霉素現(xiàn)僅供口服及局部應(yīng)用。

4．四環(huán)素的適應(yīng)癥：由于[[耐藥菌株]]的逐年增長，應(yīng)用范圍已限于[[立克次體]]病、布氏桿菌病、[[支原體肺炎]]、[[衣原體感染]]、[[軍團(tuán)病]]、[[霍亂]]，以及少數(shù)[[敏感菌]]株所臻的各種感染。

5．氯霉素的適應(yīng)癥：主要適應(yīng)癥為[[傷寒]]、[[副傷寒]]、立克次體病、厭氧菌感染以及敏感菌所臻的[[腦膜炎]]。

6．大環(huán)內(nèi)酯類的適應(yīng)證：國內(nèi)生產(chǎn)的大環(huán)內(nèi)酯類有紅霉素、[[乙酰螺旋霉素]]和[[麥迪霉素]]，三者均可口服，紅霉素[[乳糖]]醛酸鹽并可供[[靜脈滴注]]。紅霉素：主要適應(yīng)癥為革蘭陽性菌，如金葡菌、溶血性鏈球菌、肺炎球菌等所致的各種感染，以及支原體肺炎、軍團(tuán)病、衣原體感染、L型細(xì)菌感染、彎曲菌[[腸炎]]、白喉帶菌者等。

7．[[林可霉素]]（包括林可霉素和氯林可霉素）的適應(yīng)癥：主要為革蘭陽性[[球菌]]所致的各種感染，對金葡菌所致的急、[[慢性骨髓炎]]及各種厭氧菌感染尤有應(yīng)指征。在應(yīng)用過程中應(yīng)密切注意患者有無[[腹瀉]]及其大便性狀。

8．利福霉素類的適應(yīng)證：主要為結(jié)核病和金葡菌感染。也可用于其他革蘭陽性菌和厭氧菌感染。由于致病菌對之易產(chǎn)生耐藥性，故需與其他抗菌藥物合作。

9．[[多粘菌素]]的適應(yīng)癥：主要為除變形桿菌外的各種革蘭陰性桿菌感染。因其[[毒性]]較強，處理上述感染時宜先采用氨基糖甙類。

10．磺胺藥的適應(yīng)癥：國內(nèi)生產(chǎn)的磺胺藥有廿多種，而應(yīng)用較廣者SD、SMZ等?；前匪幣cTMP合用時抗菌活性增強，抗菌范圍也見增廣。常用者為SMZ—TMP和SD—TMP?；前匪幖捌鋸?fù)方的主要適應(yīng)癥為流腦、菌痢、傷寒、布氏桿菌病、[[奴卡菌病]]、[[鼠疫]]等（常用其他抗菌藥物合用）以及敏感[[微生物]]（溶血性鏈球菌、肺炎球菌、金葡菌、大腸桿菌、變形桿菌、流感桿菌、耐[[氯喹]][[瘧原蟲]]、卡氏肺[[孢子]]蟲等）所致的各種感染。

11．[[喹諾酮類]]的適應(yīng)癥：[[吡哌酸]]的主要適應(yīng)癥為[[尿路感染]]和腸道[[感染]]。第三代（含氟）喹諾酮亦稱[[氟喹諾酮]]有[[氟哌酸]]（norfloxacin）[[氟啶酸]](enofloxcin)、氟嗪酸(efloxacin)、[[丙氟哌酸]](ciprofloxacin)、[[甲氟哌酸]](pelfloxacin)等，具抗菌譜廣，對革蘭陽性菌(包括耐[[甲氧苯]]青霉素金葡菌[[MRSA]])和革蘭陰性菌（包括腸桿菌科、綠膿桿菌、[[軍團(tuán)菌]]、流感桿菌、[[淋球菌]]等）均有良好抗菌活性等特點，某些品種對[[肺炎支原體]]、[[衣原體]]、[[結(jié)核桿菌]]、厭氧菌等亦有抑制作用。適用于[[呼吸道]]、尿路、腸道及皮膚[[軟組織感染]]，[[前列腺炎]]，革蘭陰性菌所致之骨髓炎，[[膽道感染]]，[[婦科]]感染，[[性傳播疾病]]等，尤適用于忌用μ—內(nèi)酰胺類或氨基糖甙類抗生素的患者。

12．其他：萬古霉素的主要適應(yīng)癥為金葡菌、腸球菌等所致的心內(nèi)膜炎和敗血癥，本品口服對難辨梭狀芽胞桿菌所致的[[偽膜性腸炎]]有效。[[磷霉素]]的主要適應(yīng)癥為金葡菌、[[表皮葡萄球菌]]、大腸桿菌、沙雷菌、綠膿桿菌等所致的各種感染，由于其毒性低，故可采用較大劑量[[靜注]]。[[多烯類]]抗生素中，國內(nèi)常用者有兩性[[霉素B]]和[[制霉菌素]]兩種，前者主要作靜脈滴注，后者僅供口服或局部應(yīng)用。兩性霉素B是治療[[深部真菌病]]的最有效藥物（次選為[[5-氟胞嘧啶]]和[[酮康唑]]），但其毒性大和療程長為主要缺點。

（八）應(yīng)選用適當(dāng)?shù)慕o藥方案、劑量和療程各種給藥途徑各有其優(yōu)點和應(yīng)用指征。[[靜脈]]給藥不宜用于輕、中度感染。一日量一般宜分～4次均給與，即每6～12小時給藥一次。劑量過小過大均不相宜，過小起不了治療作用，反可促使細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生；過大易導(dǎo)致更多副作用，其突出例子為青霉素類，不僅浪費嚴(yán)重，且可誘發(fā)[[中樞神經(jīng)系統(tǒng)]]毒性反應(yīng)、[[電解質(zhì)平衡]]失調(diào)等。

抗菌藥物一般宜繼續(xù)應(yīng)用至[[體溫]]達(dá)正常、[[癥狀]]消退后72～98小時，但敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、骨髓炎、[[化膿性腦膜炎]]、傷寒、布氏桿菌病、溶血性鏈球菌咽峽炎，結(jié)核病等不在此例。如臨床療效不著，[[急性感染]]在48～72小時后應(yīng)考慮改藥或調(diào)整用量。
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