缺血性腦血管病

[[一過性腦缺血]]發(fā)作：一過性[[缺血]]發(fā)作又稱TIA(Transient Ischemic Attack),是指一條或多條[[腦血管]]缺血導(dǎo)致該供血區(qū)局灶性腦功能障礙,出現(xiàn)局灶性[[神經(jīng)系統(tǒng)]][[癥狀]][[體征]]并持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí),過去的觀點(diǎn)認(rèn)為,TIA發(fā)作持續(xù)24小時(shí)以內(nèi),有人研究提示,[[頸內(nèi)動(dòng)脈]]TIA平均發(fā)作時(shí)間是14分鐘,[[椎基底動(dòng)脈]]TIA平均發(fā)作時(shí)間是8分鐘。1/3的TIA患者將發(fā)展為[[卒中]],而初發(fā)的卒中往往會(huì)再發(fā)。隨治療學(xué)的進(jìn)展,時(shí)間窗對(duì)[[缺血性卒中]]至關(guān)重要。現(xiàn)在的論點(diǎn)認(rèn)為一小時(shí)以內(nèi)不恢復(fù)的TIA發(fā)作就應(yīng)視卒中為,應(yīng)積極治療。

(一).TIA的診斷:TIA的診斷依靠病史及[[體格檢查]]。由于就診時(shí)患者多已發(fā)作已終止,詳細(xì)追問發(fā)作經(jīng)過就更為重要。發(fā)作前有無誘因,首發(fā)癥狀,發(fā)作時(shí)狀態(tài)(動(dòng)態(tài)？靜態(tài)？) 

1.[[臨床表現(xiàn)]](1)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA突發(fā)短暫的偏側(cè)運(yùn)動(dòng)或[[感覺障礙]],[[單眼]]一過性黑朦；短暫的[[失語(yǔ)]](優(yōu)勢(shì)半球缺血)。(2)椎-[[基底動(dòng)脈]]系統(tǒng)TIA主要表現(xiàn):[[眩暈]]、[[惡心]]、[[嘔吐]]、[[復(fù)視]]、一過性黑蒙；交叉性運(yùn)動(dòng)和感覺障礙；[[一過性意識(shí)喪失]]或[[猝倒]]發(fā)作。

2.輔助檢查:頭顱CT掃描、[[心電圖]]檢查和TCD檢查都應(yīng)在初診時(shí)就做,特別是前兩項(xiàng)特殊檢查。對(duì)于有[[偏癱]]的TIA患者,CT掃描尤為重要。臨床上TIA的病人中,經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)1％顯示非缺血性[[血管病]]的病變,包括腦[[腫痛]]和硬膜下[[血腫]],少數(shù)[[腦出血]]患者臨床也會(huì)有類似的表現(xiàn)。因此,盡早做CT掃描還有助于TIA的鑒別診斷。

3.鑒別診斷單純猝倒發(fā)作；(阿-斯氏[[綜合征]])突發(fā)[[意識(shí)障礙]]不伴神經(jīng)系統(tǒng)定位體征；突發(fā)意識(shí)障礙僅伴[[抽搐]]發(fā)作([[癲癇]])單純[[吞咽困難]]發(fā)作。與腦出血鑒別(CT、CSF等)(二)TIA的治療：TIA的治療應(yīng)該以病因治療為主。

1.[[高血壓]]腦血管[[痙攣]]學(xué)說:若病人的TIA發(fā)作與[[血壓升高]]關(guān)系密切且TCD提示部分[[血管痙攣]],則可使用降壓及鈣離子[[拮抗劑]],包括[[尼莫地平]]或[[絡(luò)活喜]],當(dāng)[[血管]]的痙攣得以解除,[[血壓]]控制在相對(duì)正常范圍,病人就不會(huì)再發(fā)作了。 

2.高血粘度、高凝狀態(tài)學(xué)說：若發(fā)現(xiàn)患者[[血液]]成份中[[血小板]]過多或[[纖維]]旦白元高于正常,[[血小板聚集]]度過高,則應(yīng)使用針對(duì)性藥物包括抗血小板聚集功能用[[阿斯匹林]]100mg每日一次口服,女性病人應(yīng)加用[[潘生丁片]]25mg每日一次口服,不能使用阿斯匹林的患者可用[[抵克力得]]。纖維旦白元高于400mg%患者可[[靜脈]]用[[降纖酶]]5-10BL加入[[生理鹽水]]250ml內(nèi)緩慢靜點(diǎn)一次并嚴(yán)密觀察用藥后纖維旦白元指數(shù)的變化,將指標(biāo)保持在200-300mg%之間。

3.微栓學(xué)說:微栓是指[[心臟]]掉下的微栓和[[大血管]]硬化斑塊掉下的微栓,暫時(shí)栓住了末梢[[小血管]]。此時(shí)除降低血粘度外,可用抗凝劑如口服[[華法令]]或注射[[低分子肝素]]。

4.手術(shù)治療[[頸動(dòng)脈狹窄]](頸A內(nèi)膜剝離術(shù))。此外,對(duì)[[冠心病]]、[[心律失常]]、[[心功能不全]]和[[瓣膜]]病患者,還應(yīng)治療心臟疾患。(三)TIA的預(yù)后:TIA患者的1/3發(fā)展為卒中。有TIA的病人患卒中的機(jī)會(huì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通人群。有學(xué)者統(tǒng)計(jì),TIA發(fā)作后一個(gè)月內(nèi)發(fā)生卒中的機(jī)會(huì)是4%-8%；在第一年內(nèi)發(fā)生的機(jī)會(huì)是12%-13%；以后5年則高達(dá)24%-29%。TIA發(fā)生率在椎-基底動(dòng)脈供血區(qū)明顯低于頸內(nèi)動(dòng)脈供血區(qū)；然而VBTIA有預(yù)后比CA供血區(qū)的預(yù)后要理想。

二．急性[[腦梗死]]：腦梗死是[[病理]]名稱,指因腦供血障礙使局部腦組織缺血、[[缺氧]]造成軟化[[壞死]]。腦梗死的[[急性期]]多指從發(fā)病至病后一周。 

(一)急性[[腦梗塞]]的病理生理：了解腦梗塞的病理生理的目的是指導(dǎo)臨床治療。腦梗死的發(fā)生取決于血管壁和血液成分這對(duì)矛盾。引起腦梗塞最常見的原因是[[動(dòng)脈粥樣硬化]]。動(dòng)脈粥樣硬化造成管腔狹窄,當(dāng)狹窄大于80%則出現(xiàn)腦血流的降低。有實(shí)驗(yàn)表明,當(dāng)局部腦血流量的降低至15ml/100mg/分鐘時(shí),[[體感誘發(fā)電位]]消失,但[[細(xì)胞]]外K 活性無改變；此時(shí)的[[神經(jīng)元]]損害是可逆的。局部腦血流量降至6ml/100mg/分鐘時(shí),細(xì)胞外K 活性突然增高,這時(shí)的結(jié)構(gòu)損害是不可逆的。提示臨床早期治療缺血性梗塞的必要性和重要性。導(dǎo)致腦梗塞的機(jī)理,目前認(rèn)為[[動(dòng)脈]]-[[動(dòng)脈栓塞]]的機(jī)會(huì)最多,[[栓子]]多來源于大動(dòng)脈壁的硬化斑塊或破碎的微栓,除此外就是心臟內(nèi)的[[贅生物]],少數(shù)為[[血栓形成]]。

(二)急性腦梗死的病因：

1. 血管病變因素：高血壓、[[動(dòng)脈硬化]]、[[糖尿病]]及[[炎癥]]等。

2. 血液成分因素：高[[凝血]]狀態(tài)-血小板增高,[[纖維蛋白]]元增高,血液粘稠度增高等。

3. 機(jī)械因素：栓子,來自心臟、大血管或[[外傷]]引起的脂肪等[[栓塞]]；外傷性血管閉塞。

4. [[血液灌流]]因素：[[慢性低血壓]]導(dǎo)致的分水嶺腦梗塞,白質(zhì)缺血等。不同的腦梗塞病人,導(dǎo)致[[疾病]]的病因也不同, 不同的病因應(yīng)選擇不同的治療方法, 因此做出診斷后一定要積極尋找病因。(1)根據(jù)病史、血管檢查和心腦檢查判斷有無心臟栓子來源的可能和頸動(dòng)脈狹窄的證據(jù)。(2)尋找危險(xiǎn)因素,主要是高血壓、糖尿病、[[紅細(xì)胞]]壓積增高、高凝狀態(tài)、吸煙和[[高脂血癥]]等。

(三)急性腦梗塞的診斷：

1. 臨床表現(xiàn)：起病急,在數(shù)秒至數(shù)小時(shí)出現(xiàn)的腦局灶性的癥狀和體征(偏癱、失語(yǔ))都要高度懷疑腦梗塞的可能性,腦梗塞出現(xiàn)的局灶癥狀也分為頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的癥狀和椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的癥狀,腦梗塞多在相對(duì)安靜中發(fā)病、早期可無[[頭痛]]、嘔吐、及意識(shí)障礙,[[腦脊液]]檢查清澈透明。

2. 輔診檢查：在腦梗塞診斷中首選的檢查方法應(yīng)該是頭顱CT,一 方面,CT檢查可以區(qū)分出腦[[出血]],另一方面CT檢查也可以區(qū)分象[[腦腫瘤]]這樣的非卒中性疾病。一般腦梗塞的診斷只需CT[[平掃]],而不用注射強(qiáng)化劑。在CT上腦梗塞的典型表現(xiàn)是低密度病灶,但是從癥狀開始到低密度灶的出現(xiàn)大多數(shù)需要24小時(shí)以上。低密度病灶出現(xiàn)越早,提示病情越重、預(yù)后越差、越容易發(fā)生梗塞后出血。不管CT有無陽(yáng)性發(fā)現(xiàn),只要無出血征象,就應(yīng)該按梗塞處理。在病灶過小或懷疑后顱凹梗塞時(shí),CT難以顯示,此時(shí)可以考慮MRI的檢查。除此之外,還應(yīng)該做的輔助檢查(1)心電圖及X線檢查除外心臟疾病;(2)[[血細(xì)胞]]及[[血小板計(jì)數(shù)]]、[[凝血酶]]元時(shí)間等;(3)血電解質(zhì)、[[血糖]]、[[肝腎]]功能檢查,懷疑有低氧[[血癥]]時(shí)做血?dú)鈾z查;

(4)一般不做腰穿檢查,懷疑有[[蛛網(wǎng)膜下腔出血]]而CT成陰性或疑有[[顱內(nèi)感染]]時(shí)做腦脊液檢查;

(5)懷疑癲癇時(shí)可做[[腦電圖檢查]]。

3鑒別診斷：腦梗塞與腦出血的區(qū)別在于腦出血多在動(dòng)態(tài)下發(fā)病,并伴有頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、血性腦脊液等。在診斷之前,還要先除外非卒中性疾病,如腦部[[腫瘤]].[[暈厥]].癲癇等。　　

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==參看==
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