血道播散

[[血道播散]]：[[結(jié)核桿菌]]侵入血流后經(jīng)血道播散。若進(jìn)入血流的菌量較少而機(jī)體的免疫力很強(qiáng)，則往往不致引起明顯病變。如有大量[[細(xì)菌]]侵入血流，機(jī)體免疫力較弱時，則可引起[[血源]]性[[結(jié)核病]]。屬于[[肺結(jié)核病]]類型之一。
==血道播散的原因==
(一)發(fā)病原因

老年人感染率與[[發(fā)病率]]有上升趨勢，有關(guān)因素考慮：

1.內(nèi)源性復(fù)燃 老年人在[[青少年期]][[感染]]了結(jié)核菌，由于當(dāng)時機(jī)體抗病能力強(qiáng)，未引起發(fā)病，到老年期由于[[免疫力下降]]，使?jié)摲w力的[[結(jié)核菌]]繁殖生長而發(fā)病，多數(shù)由此發(fā)病。

2.病變遷延 老年人青壯年時期患[[結(jié)核病]]未能治療，病變遷延到老年期。

3.復(fù)發(fā) 青壯年期患結(jié)核病，經(jīng)治療病變穩(wěn)定，未被殺滅的結(jié)核菌處于暫時休眠狀態(tài)，到老年期，由于隨年齡增長，[[免疫功能]]降低，加之老年人常患有多種[[疾病]]或[[營養(yǎng)不良]]，機(jī)體免疫功能更趨降低，或有些老年人在治療其他疾病的過程中應(yīng)用[[皮質(zhì)]]激素或[[免疫抑制劑]]，也使免疫功能降低，引起休眠狀態(tài)下的結(jié)核菌重新繁殖生長，導(dǎo)致結(jié)核病的復(fù)發(fā)。

4.老年期抗病能力低下，反復(fù)多次結(jié)核菌侵入而發(fā)病。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.[[免疫學(xué)]]及發(fā)病機(jī)制

(1)Koch現(xiàn)象：用結(jié)核菌注入未受過感染的豚鼠，10～14天后出現(xiàn)注射局部腫結(jié)，并逐漸形成[[潰瘍]]，[[肺門]]淋巴腫大，終因結(jié)核菌周身播散而死亡。但對3～6周受染、[[結(jié)素]]反應(yīng)轉(zhuǎn)陽的豚鼠，注射同等量結(jié)核菌，2～3天后局部呈現(xiàn)激烈反應(yīng)，迅速形成淺表潰瘍，以后較快趨于愈合，無[[淋巴結(jié)腫大]]和周身播散，動物亦無死亡。此即所謂Koch現(xiàn)象。再感染后劇烈的局部病灶反應(yīng)，表示機(jī)體的[[變態(tài)反應(yīng)]]性，而病灶趨于局限，不出現(xiàn)播散，當(dāng)屬獲得免疫力的證據(jù)。這種初感染和再感染不同反應(yīng)的所謂Koch現(xiàn)象，一直被用來解釋人的[[原發(fā)性]][[結(jié)核]]和繼發(fā)結(jié)核的不同機(jī)制。

(2)抗結(jié)核免疫力：要是[[T淋巴細(xì)胞]]介導(dǎo)的[[巨噬細(xì)胞]][[免疫反應(yīng)]]，當(dāng)含結(jié)核菌的微小飛沫核進(jìn)入[[肺泡]]后，最初入侵的結(jié)核菌如在巨噬細(xì)胞內(nèi)得以繁殖生長，其[[抗原]]經(jīng)由溶酶的處理或因巨噬細(xì)胞死亡而釋出，呈遞給輔助性T淋巴細(xì)胞，使之[[致敏]]，并[[增殖]]形成[[單克]]隆[[細(xì)胞系]]。當(dāng)再次受抗原攻擊時，[[淋巴細(xì)胞]]便產(chǎn)生多種[[淋巴因子]]，包括巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞[[趨化因子]](CF)、巨噬細(xì)胞[[激活因子]]特別是[[干擾素]]-r(IF-r)、[[白細(xì)胞介素]]-1(IL-1，舊稱[[淋巴細(xì)胞刺激因子]])、[[腫瘤壞死因子]]-α和-β(TNF-α和TNF-β)以及過去所提及的[[移動抑制因子]](MIF)、[[有絲分裂因子]](MF)、淋巴細(xì)胞[[轉(zhuǎn)移因子]](LTF)等，從而導(dǎo)致[[單核細(xì)胞]]趨化、留駐局部、激活、分裂繁殖以及未[[致敏淋巴細(xì)胞]]直接轉(zhuǎn)化為致敏淋巴細(xì)胞。

被激活的巨噬細(xì)胞[[代謝]]增加，吞噬、[[消化]]、分泌和抗原處理力均明顯增強(qiáng)，并產(chǎn)生大量反應(yīng)性氧代謝產(chǎn)物、各種氧化和[[消化酶]]類以及其他[[殺菌]]素，賦予其有效殺滅[[結(jié)核桿菌]]的特殊免疫力，此種免疫力在淋巴細(xì)胞是特異性的，而對于作為[[效應(yīng)細(xì)胞]]的巨噬細(xì)胞則是非特異性的，它一經(jīng)激活，除結(jié)核菌外，對其他一些[[細(xì)胞內(nèi)寄生]]物和某些[[腫瘤細(xì)胞]]亦具作用。獲得的特異性抗結(jié)核免疫力使機(jī)體在感染結(jié)核菌后病變趨于局限。相反，倘若免疫力不足或入侵菌量大、[[毒力]]強(qiáng)，特別是伴隨變態(tài)反應(yīng)時，則導(dǎo)致臨床發(fā)病和病變的擴(kuò)散。

(3)遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)是感染結(jié)核菌后機(jī)體對[[細(xì)菌]]及其主物的一種超常免疫反應(yīng)，亦由[[T細(xì)胞]]介導(dǎo)，以巨噬細(xì)胞作為效應(yīng)細(xì)胞，屬于遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)類型。在一定條件下如局部聚集的抗原量較低時，遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)可以有效預(yù)防外源性結(jié)核菌再感染和局部器官撲滅[[血源]][[播散性結(jié)核]]菌，因為外源性結(jié)核菌的吸入和內(nèi)源性血行播散在一定時間和一定局部其結(jié)核菌量總是很有限的。但在大多數(shù)情況下此變態(tài)反應(yīng)對機(jī)體是有害的。由于遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)的直接作用及間接作用引起[[細(xì)胞]][[壞死]]和干酪化，造成組織損傷。一旦[[空洞形成]]，結(jié)核菌大量繁殖，導(dǎo)致播散。

隨著[[單克隆抗體]]技術(shù)的研究進(jìn)展，對[[肺結(jié)核]]患者外周血T淋巴細(xì)胞[[亞群]]及其功能的研究提供了有利條件。研究資料表明肺結(jié)核患者確實存在T淋巴細(xì)胞亞群的改變，T3、[[T4]]降低，T8升高，T4/T8比值降低構(gòu)成了肺結(jié)核T淋巴細(xì)胞亞群的特征。其機(jī)制認(rèn)識尚不清楚。對結(jié)核患者[[白細(xì)胞介素-2]]([[IL-2]])和白細(xì)胞介素-2[[受體]](IL-2R)表達(dá)的研究認(rèn)為IL-2水平下降，IL-2R表達(dá)降低。

2.[[病理]]

(1)基本病變：

①[[滲出]]型病變：此型病變常是菌量多、變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)的反映，表現(xiàn)組織[[水腫]]，隨之有[[中性粒細(xì)胞]]、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞[[浸潤]]和[[纖維蛋白]]滲出，可有少量類[[上皮細(xì)胞]]和[[多核]][[巨細(xì)胞]]，[[抗酸染色]]可以發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌。其演變過程取決于免疫力和機(jī)體變態(tài)反應(yīng)之間的相互平衡。反應(yīng)導(dǎo)致病變壞死，繼則[[液化]];若免疫力強(qiáng)，病變以完全吸收或成為[[增生]]型病變。

②增生型病變：病灶內(nèi)菌量少而致敏淋巴細(xì)胞數(shù)量多時，則形成結(jié)核的特征性病變[[結(jié)核結(jié)節(jié)]]。其中央是巨噬細(xì)胞衍生而來的郎漢巨細(xì)胞、[[胞體]]大，[[胞核]]多達(dá)5～50個，呈環(huán)形或馬蹄形排列于胞核邊緣，有時可集中于胞體兩極或中央;周圍由巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)化來的類上皮細(xì)胞成層排列包繞，在它的外圍還有淋巴細(xì)胞和[[漿細(xì)胞]]散在分布和覆蓋。單個[[結(jié)節(jié)]]直徑約0.1mm，可以互相融合形成融合型結(jié)節(jié)。結(jié)核肉芽是一種彌漫性增殖型病變，多見于空洞壁、[[竇道]]及其周圍和干酪壞死灶周圍，由類上皮細(xì)胞和新生[[毛細(xì)血管]]構(gòu)成，其中散布有郎漢巨細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和少量中性粒細(xì)胞。增生型病變中結(jié)核菌極少，巨噬細(xì)胞處于激活狀態(tài)，反映了免疫力占據(jù)主導(dǎo)地位。

③[[干酪樣壞死]]：為病變惡化的表現(xiàn)，先為組織混濁[[腫脹]]，繼而[[細(xì)胞質(zhì)]][[脂肪變性]]，[[細(xì)胞核]]碎裂、溶解，直到完全壞死。外觀壞死組織呈黃色，似乳酪般半固體或固體密度。壞死區(qū)域周圍逐漸為[[肉芽組織]]增生，最后成為[[纖維]]包裹的纖維干酪病灶。壞死病灶可以多年不變，其中結(jié)核菌很少。但是如果局部抗原濃度驟增，出現(xiàn)劇烈變態(tài)反應(yīng)，干酪壞死灶液化，經(jīng)支氣管排出即形成空洞，其內(nèi)壁含有大量代謝活躍、生長旺盛的細(xì)胞外結(jié)核菌，成為[[支氣管]]播散的來源。

(2)病理演變：

①好轉(zhuǎn)、痊愈：

A.消散吸收：在滲出型病變肺組織結(jié)構(gòu)大體保持完整，血供豐富，當(dāng)機(jī)體免疫力提高特別是經(jīng)有效[[化療]]，病變可以完全吸收而不遺痕跡。輕微干酪壞死或增生型病變也可以經(jīng)治療吸收、縮小，僅遺留細(xì)小的纖維[[瘢痕]]。

B.[[纖維化]]：隨著病灶炎性成分吸收，結(jié)節(jié)性病灶中的[[成纖維細(xì)胞]]和[[嗜銀纖維]]增生，產(chǎn)生[[膠原纖維]]，形成纖維化。類上皮細(xì)胞亦可轉(zhuǎn)化為成纖維細(xì)胞，間接參與纖維化過程。纖維化多數(shù)自病灶周圍開始，偶爾亦出現(xiàn)于病灶中心。最終成為非特異性條索狀或星狀瘢痕。

C.[[鈣化]]和[[骨化]]：被局限化的干酪病灶逐漸[[脫水]]、干燥、[[鈣質(zhì)沉著]]于內(nèi)，形成[[鈣化灶]]。纖維化和鈣化都是機(jī)體免疫力增強(qiáng)、病變靜止和愈合的反映，但有時多種病變并存，部分纖維化或鈣化，而另一部分仍然活動甚至進(jìn)展。即使完全鈣化的病灶并不一定完全達(dá)到[[生物學(xué)]]痊愈，其中靜止的殘留菌仍有重新活動的可能性。在兒童結(jié)核鈣化灶可以進(jìn)一步骨化。

D.空洞的轉(zhuǎn)歸：空洞內(nèi)結(jié)核菌的消滅和病灶和吸收使空洞壁變薄并逐漸縮小，最后由于纖維組織的向心性收縮，空洞完全閉合，僅見星狀瘢痕。在有效化療作用下，有些空洞不能完全關(guān)閉，但結(jié)核的特異性病變均已消失，支氣管上皮細(xì)胞向洞壁內(nèi)伸展，成為凈化空洞，亦是空洞愈合的良好形式。有時空洞[[引流]]支氣管阻塞，空洞內(nèi)壞死物濃縮，空氣吸收，周圍逐漸為纖維組織包繞，形成纖維干酪性病灶或[[結(jié)核球]]，病灶縮小并相對穩(wěn)定。但一旦支氣管再通，空洞復(fù)現(xiàn)，病灶重新活動。

②惡化進(jìn)展：

A.干酪樣壞死和液化：已如前述。

B.擴(kuò)散：包括局部蔓延，支氣管、[[淋巴管]]和血行播散，以及[[淋巴結(jié)]]-支氣管、[[淋巴]]-血行播散。多見于嚴(yán)重[[免疫抑制]]和結(jié)核性空洞久治不愈的患者。兒童原發(fā)肺結(jié)核經(jīng)淋巴管向引流淋巴結(jié)擴(kuò)散，肺門淋巴結(jié)可以破潰形成淋巴結(jié)-[[支氣管瘺]]，引起支氣管播散;肺門淋巴結(jié)可引流入[[胸導(dǎo)管]]，進(jìn)入[[上腔靜脈]]而引起淋巴-血行播散;干酪灶直接侵蝕鄰近[[肺動脈]]或其分支導(dǎo)致血行播散。在成人支氣管播散主要來源于干酪性壞死空洞;偶見血行播散主要來源于干酪性壞死空洞;偶見血行播散，往往由于其他部位，如泌尿生殖道或[[骨關(guān)節(jié)結(jié)核]]灶破潰侵及體[[靜脈]]系統(tǒng)而引起。

C.重新活動：鈣化或其他形式的非活動性病灶中潛伏的[[靜止期]]結(jié)核菌，可以因為機(jī)體免疫力嚴(yán)重?fù)p害或肺部破壞病變(如[[化膿性炎癥]])而使其崩解破潰，引起病變復(fù)燃。但在堅持規(guī)則化療用藥和完成規(guī)定療程者，這種情況已很少見。

③化療對病理形態(tài)的影響：化療對結(jié)核病[[病理學(xué)]]的一個突出影響是凈化空洞的出現(xiàn)，為化療前時代所未見。化療后[[胸膜]]下[[大皰]]形成，據(jù)認(rèn)為亦可能是凈化空洞的一種特殊形態(tài)。與未化療病例相比，化療病例結(jié)核性[[支氣管炎]]顯著減少。對于結(jié)核病的基本病變，化療無疑促進(jìn)滲出型病變吸收消散;增生型病變可有多種改變，類上皮細(xì)胞和郎漢巨細(xì)胞出現(xiàn)核濃縮、深解、[[胞質(zhì)]]腫脹變性，最后變成不規(guī)則粗網(wǎng)狀而破壞，病灶吸收，亦可以引起結(jié)節(jié)中細(xì)胞排列形式的改變，淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)向結(jié)節(jié)中央，類上皮細(xì)胞位于周圍，或者完全為淋巴細(xì)胞所取代，有的則轉(zhuǎn)變?yōu)榉翘禺愋訹[肉芽腫]]組織，進(jìn)而纖維化和透明性變。干酪性病灶化療后體積縮小，新鮮小片干酪性病灶可以形成非特異性纖維瘢痕而完全治愈。不同[[化療藥物]]對病理形態(tài)的影響不盡相同，[[異煙肼]]能促進(jìn)干酪灶溶解和清除，易形成凈化空洞;[[鏈霉素]]使類上皮細(xì)胞和巨細(xì)胞[[萎縮]]、變形以至消失，抑制纖維化形成。
==血道播散的診斷==
1.[[痰結(jié)]]核菌檢查 為確診[[肺結(jié)核]]最特異性方法。厚[[涂片]][[抗酸染色]][[鏡檢]]快速簡便，陽性率高，[[假陽性]]少，為目前普遍推薦。痰[[抗酸桿菌]]陽性提供初步診斷。據(jù)估計痰涂陽性其[[結(jié)核菌]]最低濃度為10個/ml，50%～80%肺結(jié)核患者痰涂陽性。[[結(jié)核菌培養(yǎng)]]可以與其他抗酸桿菌得以鑒別，除非已經(jīng)[[化療]]者偶可出現(xiàn)涂片檢查陽性培養(yǎng)檢查陰性，在未治療的肺結(jié)核培養(yǎng)的敏感性和特異性均高于涂片檢查。培養(yǎng)[[菌株]]進(jìn)一步作藥敏測定，可為治療特別是復(fù)治提供重要參考。涂陽(涂片檢查陽性)病例化療7～10天內(nèi)對實驗室結(jié)核菌生長極少影響，而僅有極少量排菌的涂陰(涂片檢查陰性)病例化療迅速影響培養(yǎng)結(jié)果，故必須在化療開始前留取[[標(biāo)本]]。在無痰和不會[[咳痰]]的低年兒童清晨抽取胃液檢查結(jié)核菌，必要時仍是一種值得采用的方法。在成人應(yīng)用霧化導(dǎo)痰或[[經(jīng)氣]]管[[穿刺]]吸引采樣，亦是可供選擇的采樣方法。結(jié)核菌培養(yǎng)的最大缺點是生長緩慢，需要4～6周才見[[菌落]]，若連續(xù)作藥敏檢測則需3～4月久，而且還存在陽性率尚欠理想和難于標(biāo)準(zhǔn)化等問題。由于結(jié)核菌[[DNA]]合成所需酶的結(jié)構(gòu)異常，長期來關(guān)于快速培養(yǎng)的研究均無突破。目前應(yīng)用Bactec460TB系統(tǒng)解決了結(jié)核菌快速檢測的難題。這采用含[[放射性]]14C[[棕櫚]]酸為[[底物]]的7H12分枝[[桿菌]][[培養(yǎng)基]]，當(dāng)檢測標(biāo)本[[接種]]于該培養(yǎng)基后，若有[[分枝桿菌]]存在，則其[[代謝]]產(chǎn)物與底物作用生成14CO2后者送入電離室，并自動顯示測定結(jié)果。加入NAP(P-nitro-acetylamino-β-hydroxypropiophenone)藥物便可與[[非典]]型分枝桿菌相鑒別。此系統(tǒng)亦可進(jìn)行抗結(jié)核藥物的敏感性測定。多數(shù)應(yīng)用表明，Bactec系統(tǒng)用于分枝桿菌的檢測平均9天、結(jié)核菌鑒別5天、[[藥敏試驗]]6天即能完成，便檢測時間顯著縮短，與常規(guī)方法符合率極高。其缺點是設(shè)備及[[試劑]]昂貴，而且可能低估[[耐藥性]]。老年人結(jié)核誤診率高，病變范圍較廣，易形成空洞，故痰查結(jié)核菌陽性率較高，可高達(dá)85.9%。

2.[[結(jié)素試驗]] [[結(jié)素]]是結(jié)核菌的代謝產(chǎn)物，主要成分為[[結(jié)核]][[蛋白]]，從液體培養(yǎng)基生長的人型結(jié)核菌濾液制備而成。舊結(jié)素(OT)[[抗原]]不純，可引起非特異性反應(yīng)。[[純蛋白衍生物]](PPD)優(yōu)于OT，以[[硫酸]]作沉淀制成的PPD-S經(jīng)[[WHO]]定為哺乳類國際標(biāo)準(zhǔn)結(jié)素，而WHO委托丹麥生產(chǎn)的定名為PPF-RT-32(加Tween80[[穩(wěn)定劑]])的結(jié)素為國際上所廣泛采用。但是PPD抗原仍然比較復(fù)雜。結(jié)素試驗常用[[皮內(nèi)注射]]法。以0.1ml結(jié)素釋液于左[[前臂]]內(nèi)側(cè)皮內(nèi)注射，使局部成皮后，48～72h觀察和記錄結(jié)果。不同結(jié)素制劑0.1ml的相應(yīng)[[效價]]和含量見表1。[[流行病學(xué)調(diào)查]]和臨床一般均以5TU為標(biāo)準(zhǔn)劑量。結(jié)果判斷以72h局部腫結(jié)直徑大小為依據(jù)：≤4mm陰性(-)，5～9mm弱陽性反應(yīng)(+)，10～19mm中度陽性反應(yīng)(++)，≥20mm或雖然不超過此直徑但不[[水皰]]，[[壞死]]，為[[強(qiáng)陽性]]反應(yīng)(+++)。短期重復(fù)試驗可引起復(fù)強(qiáng)效應(yīng)，故臨床應(yīng)用直接采用標(biāo)準(zhǔn)劑量，不主張從小劑量開始逐漸增加，重復(fù)試驗。老年人由于[[免疫功能低下]]，[[結(jié)核菌素試驗]]陽性率低且≥70歲者更低僅10%左右。

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3.[[血清學(xué)診斷]] 發(fā)展無創(chuàng)性新診斷技術(shù)一直是臨床和[[流行病學(xué)]]的迫切需要。ELISA檢測[[血清]]抗結(jié)核[[IgG]][[抗體]]的[[免疫學(xué)]]技術(shù)有不少研究，但[[體液免疫]]在[[結(jié)核病]]的意義尚不清楚，結(jié)核菌抗原復(fù)雜，抗體種屬特異性不易確定，仍有待制備出[[特異性抗原]]的[[單克隆抗體]]，才能提高ELISA免疫學(xué)技術(shù)在結(jié)核病診斷上的敏感性和特異性。[[基因診斷]]是檢測結(jié)核菌DNA[[遺傳]][[基因]]，不同于傳統(tǒng)的針對表現(xiàn)型的診斷技術(shù)?，F(xiàn)有技術(shù)有各種[[核酸]][[探針]]，[[染色體]]核酸轉(zhuǎn)印指紋技術(shù)和[[聚合酶鏈反應(yīng)]](PCR)等。這些技術(shù)具有敏感性和特異性高、快速、不依賴培養(yǎng)、便于檢出低活力菌等特點。但目前仍處于研究階段，距實用推廣尚須克服不少障礙。隨著分子生物學(xué)研究和技術(shù)的迅速發(fā)展，預(yù)期它將為結(jié)核病的診斷開辟新途徑。

4.多數(shù)老年[[活動性肺結(jié)核]]患者的[[血沉加快]]，[[血行播散型肺結(jié)核]]患者可有[[肝功能異常]]、[[貧血]]、[[白細(xì)胞減少]]等，還可偶見[[類白血病反應(yīng)]]，但缺乏特異性診斷意義。

1.[[胸部X線檢查]] [[X線]]檢查是診斷肺結(jié)核的主要手段。對了解病變部位、范圍、性質(zhì)及其演變和選擇治療具有參考意義，典型X線改變有診斷價值。原發(fā)型肺結(jié)核的特征[[性征]]象為肺內(nèi)原發(fā)灶、[[淋巴管炎]]和腫大的[[肺門]]或[[縱隔]]淋巴結(jié)組成的啞鈴狀病灶。肺內(nèi)原發(fā)灶可見于[[肺野]]區(qū)后部位，但以上葉下部或下葉上部近[[胸膜]]處居多。早期呈[[滲出]]性絮狀模糊陰影，干酪性變時則密度增深，但常伴明顯的病灶周圍炎，使邊緣極為模糊，嚴(yán)重者可出現(xiàn)急性空洞。病變范圍不定，大者占據(jù)數(shù)個[[肺段]]或整個[[肺葉]]。淋巴管炎為一條或數(shù)條自病灶伸向肺門的條索狀陰影，邊緣常較模糊。腫大[[淋巴結(jié)]]多見于同側(cè)肺門或縱隔，偶爾波及對側(cè)，其邊緣或光整(“結(jié)節(jié)型”) 或模糊(“[[炎癥]]型”)，多數(shù)[[淋巴結(jié)腫大]]時呈分葉狀或波浪狀邊緣。[[急性血行播散型肺結(jié)核]]在X線胸片上表現(xiàn)為散布于兩肺野、分布較均勻、密度和大小相近的粟粒狀陰影。這種微小[[結(jié)節(jié)]]透視檢查通常不能發(fā)現(xiàn)，病程早期(3～4周前)攝片有時也難以分辨，常因此而延誤診斷。必須攝取高質(zhì)量胸片，或加攝側(cè)位片使兩肺細(xì)小粟?；ハ嘀丿B以便于病灶顯示。[[亞急性]]和[[慢性血行播散型肺結(jié)核]]粟粒大小和密度不一，多趨于[[增生]]型，范圍較局限，一般位于兩上肺。繼發(fā)型肺結(jié)核的X線表現(xiàn)復(fù)雜多變，或支絮片狀，或斑點(片)結(jié)節(jié)狀，干酪性病變密度偏高而不均勻，常有透亮區(qū)或[[空洞形成]]。肺結(jié)核空洞又有“無壁”空洞(急性空洞)、厚壁空洞、薄壁空洞、張力性空洞、慢性纖維空洞等不同形態(tài)。一般說肺結(jié)核空洞洞壁比較光整，液平少風(fēng)或僅有淺液平。病期稍長則同時出現(xiàn)[[纖維化]]或[[鈣化灶]]。慢性繼發(fā)型肺結(jié)核的特征性X線征象是多形態(tài)病灶的混合存在，好發(fā)于上葉尖后段或下葉尖段，具有診斷意義。但是X線診斷肺結(jié)核并非特異性，而且受讀片者水平和經(jīng)驗，以及肺結(jié)核X線表現(xiàn)多變等因素的影響，特別是當(dāng)病變位于非好發(fā)部位或分布不典型而又缺乏特征性形態(tài)時，定性診斷十分困難。

2.[[胸部]]CT 對于X線胸片檢查無異常發(fā)現(xiàn)或表現(xiàn)不典型的病例，應(yīng)行[[胸部CT檢查]]，可以現(xiàn)微小或隱蔽性病變，了解病變范圍及組成。
==血道播散的鑒別診斷==
[[種植播散]]：種植性轉(zhuǎn)移(implantation metastasis)指體腔內(nèi)器官的[[腫瘤]]，當(dāng)腫瘤蔓延至器官表面時，[[腫瘤細(xì)胞]]即可脫落下來，隨體腔內(nèi)的液體像播種一樣種植于其他體腔器官的表面，形成[[轉(zhuǎn)移瘤]]。

[[癌細(xì)胞逆行播散]]：是[[大腸癌]]腫瘤浸潤及轉(zhuǎn)移癥的主要[[癥狀]]之一，大腸癌為[[結(jié)腸癌]]和[[直腸癌]]的總稱，大腸癌是指[[大腸]]粘膜[[上皮]]在環(huán)境或[[遺傳]]等多種致癌因素作用下發(fā)生的惡性病變預(yù)后不良，[[死亡率]]較高。大腸癌是大腸粘膜上皮起源的[[惡性腫瘤]]。是最常見的[[消化道]]惡性腫瘤之一。

[[結(jié)核桿菌血行播散]]：[[血行播散型肺結(jié)核]]，為結(jié)核桿菌血行播散的結(jié)果。多見于兒童，成人亦可發(fā)生。在臨床上分兩個類型：①[[急性血行播散型肺結(jié)核]]或[[急性粟粒性肺結(jié)核]];②[[亞急性]]或[[慢性血行播散型肺結(jié)核]]。在小兒最多見者為急性粟粒性肺結(jié)核;年齡較大的兒童常表現(xiàn)亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核。

1.[[痰結(jié)]]核菌檢查 為確診[[肺結(jié)核]]最特異性方法。厚[[涂片]][[抗酸染色]][[鏡檢]]快速簡便，陽性率高，[[假陽性]]少，為目前普遍推薦。痰[[抗酸桿菌]]陽性提供初步診斷。據(jù)估計痰涂陽性其[[結(jié)核菌]]最低濃度為10個/ml，50%～80%肺結(jié)核患者痰涂陽性。[[結(jié)核菌培養(yǎng)]]可以與其他抗酸桿菌得以鑒別，除非已經(jīng)[[化療]]者偶可出現(xiàn)涂片檢查陽性培養(yǎng)檢查陰性，在未治療的肺結(jié)核培養(yǎng)的敏感性和特異性均高于涂片檢查。培養(yǎng)[[菌株]]進(jìn)一步作藥敏測定，可為治療特別是復(fù)治提供重要參考。涂陽(涂片檢查陽性)病例化療7～10天內(nèi)對實驗室結(jié)核菌生長極少影響，而僅有極少量排菌的涂陰(涂片檢查陰性)病例化療迅速影響培養(yǎng)結(jié)果，故必須在化療開始前留取[[標(biāo)本]]。在無痰和不會[[咳痰]]的低年兒童清晨抽取胃液檢查結(jié)核菌，必要時仍是一種值得采用的方法。在成人應(yīng)用霧化導(dǎo)痰或[[經(jīng)氣]]管[[穿刺]]吸引采樣，亦是可供選擇的采樣方法。結(jié)核菌培養(yǎng)的最大缺點是生長緩慢，需要4～6周才見[[菌落]]，若連續(xù)作藥敏檢測則需3～4月久，而且還存在陽性率尚欠理想和難于標(biāo)準(zhǔn)化等問題。由于結(jié)核菌[[DNA]]合成所需酶的結(jié)構(gòu)異常，長期來關(guān)于快速培養(yǎng)的研究均無突破。目前應(yīng)用Bactec460TB系統(tǒng)解決了結(jié)核菌快速檢測的難題。這采用含[[放射性]]14C[[棕櫚]]酸為[[底物]]的7H12分枝[[桿菌]][[培養(yǎng)基]]，當(dāng)檢測標(biāo)本[[接種]]于該培養(yǎng)基后，若有[[分枝桿菌]]存在，則其[[代謝]]產(chǎn)物與底物作用生成14CO2后者送入電離室，并自動顯示測定結(jié)果。加入NAP(P-nitro-acetylamino-β-hydroxypropiophenone)藥物便可與[[非典]]型分枝桿菌相鑒別。此系統(tǒng)亦可進(jìn)行抗結(jié)核藥物的敏感性測定。多數(shù)應(yīng)用表明，Bactec系統(tǒng)用于分枝桿菌的檢測平均9天、結(jié)核菌鑒別5天、[[藥敏試驗]]6天即能完成，便檢測時間顯著縮短，與常規(guī)方法符合率極高。其缺點是設(shè)備及[[試劑]]昂貴，而且可能低估[[耐藥性]]。老年人結(jié)核誤診率高，病變范圍較廣，易形成空洞，故痰查結(jié)核菌陽性率較高，可高達(dá)85.9%。

2.[[結(jié)素試驗]] [[結(jié)素]]是結(jié)核菌的代謝產(chǎn)物，主要成分為[[結(jié)核]][[蛋白]]，從液體培養(yǎng)基生長的人型結(jié)核菌濾液制備而成。舊結(jié)素(OT)[[抗原]]不純，可引起非特異性反應(yīng)。[[純蛋白衍生物]](PPD)優(yōu)于OT，以[[硫酸]]作沉淀制成的PPD-S經(jīng)[[WHO]]定為哺乳類國際標(biāo)準(zhǔn)結(jié)素，而WHO委托丹麥生產(chǎn)的定名為PPF-RT-32(加Tween80[[穩(wěn)定劑]])的結(jié)素為國際上所廣泛采用。但是PPD抗原仍然比較復(fù)雜。結(jié)素試驗常用[[皮內(nèi)注射]]法。以0.1ml結(jié)素釋液于左[[前臂]]內(nèi)側(cè)皮內(nèi)注射，使局部成皮后，48～72h觀察和記錄結(jié)果。不同結(jié)素制劑0.1ml的相應(yīng)[[效價]]和含量見表1。[[流行病學(xué)調(diào)查]]和臨床一般均以5TU為標(biāo)準(zhǔn)劑量。結(jié)果判斷以72h局部腫結(jié)直徑大小為依據(jù)：≤4mm陰性(-)，5～9mm弱陽性反應(yīng)(+)，10～19mm中度陽性反應(yīng)(++)，≥20mm或雖然不超過此直徑但不[[水皰]]，[[壞死]]，為[[強(qiáng)陽性]]反應(yīng)(+++)。短期重復(fù)試驗可引起復(fù)強(qiáng)效應(yīng)，故臨床應(yīng)用直接采用標(biāo)準(zhǔn)劑量，不主張從小劑量開始逐漸增加，重復(fù)試驗。老年人由于[[免疫功能低下]]，[[結(jié)核菌素試驗]]陽性率低且≥70歲者更低僅10%左右。

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3.[[血清學(xué)診斷]] 發(fā)展無創(chuàng)性新診斷技術(shù)一直是臨床和[[流行病學(xué)]]的迫切需要。ELISA檢測[[血清]]抗結(jié)核[[IgG]][[抗體]]的[[免疫學(xué)]]技術(shù)有不少研究，但[[體液免疫]]在[[結(jié)核病]]的意義尚不清楚，結(jié)核菌抗原復(fù)雜，抗體種屬特異性不易確定，仍有待制備出[[特異性抗原]]的[[單克隆抗體]]，才能提高ELISA免疫學(xué)技術(shù)在結(jié)核病診斷上的敏感性和特異性。[[基因診斷]]是檢測結(jié)核菌DNA遺傳[[基因]]，不同于傳統(tǒng)的針對表現(xiàn)型的診斷技術(shù)?，F(xiàn)有技術(shù)有各種[[核酸]][[探針]]，[[染色體]]核酸轉(zhuǎn)印指紋技術(shù)和[[聚合酶鏈反應(yīng)]](PCR)等。這些技術(shù)具有敏感性和特異性高、快速、不依賴培養(yǎng)、便于檢出低活力菌等特點。但目前仍處于研究階段，距實用推廣尚須克服不少障礙。隨著分子生物學(xué)研究和技術(shù)的迅速發(fā)展，預(yù)期它將為結(jié)核病的診斷開辟新途徑。

4.多數(shù)老年[[活動性肺結(jié)核]]患者的[[血沉加快]]，血行播散型肺結(jié)核患者可有[[肝功能異常]]、[[貧血]]、[[白細(xì)胞減少]]等，還可偶見[[類白血病反應(yīng)]]，但缺乏特異性診斷意義。

1.[[胸部X線檢查]] [[X線]]檢查是診斷肺結(jié)核的主要手段。對了解病變部位、范圍、性質(zhì)及其演變和選擇治療具有參考意義，典型X線改變有診斷價值。原發(fā)型肺結(jié)核的特征[[性征]]象為肺內(nèi)原發(fā)灶、[[淋巴管炎]]和腫大的[[肺門]]或[[縱隔]]淋巴結(jié)組成的啞鈴狀病灶。肺內(nèi)原發(fā)灶可見于[[肺野]]區(qū)后部位，但以上葉下部或下葉上部近[[胸膜]]處居多。早期呈[[滲出]]性絮狀模糊陰影，干酪性變時則密度增深，但常伴明顯的病灶周圍炎，使邊緣極為模糊，嚴(yán)重者可出現(xiàn)急性空洞。病變范圍不定，大者占據(jù)數(shù)個[[肺段]]或整個[[肺葉]]。淋巴管炎為一條或數(shù)條自病灶伸向肺門的條索狀陰影，邊緣常較模糊。腫大[[淋巴結(jié)]]多見于同側(cè)肺門或縱隔，偶爾波及對側(cè)，其邊緣或光整(“結(jié)節(jié)型”) 或模糊(“[[炎癥]]型”)，多數(shù)[[淋巴結(jié)腫大]]時呈分葉狀或波浪狀邊緣。急性血行播散型肺結(jié)核在X線胸片上表現(xiàn)為散布于兩肺野、分布較均勻、密度和大小相近的粟粒狀陰影。這種微小[[結(jié)節(jié)]]透視檢查通常不能發(fā)現(xiàn)，病程早期(3～4周前)攝片有時也難以分辨，常因此而延誤診斷。必須攝取高質(zhì)量胸片，或加攝側(cè)位片使兩肺細(xì)小粟?；ハ嘀丿B以便于病灶顯示。亞急性和慢性血行播散型肺結(jié)核粟粒大小和密度不一，多趨于[[增生]]型，范圍較局限，一般位于兩上肺。繼發(fā)型肺結(jié)核的X線表現(xiàn)復(fù)雜多變，或支絮片狀，或斑點(片)結(jié)節(jié)狀，干酪性病變密度偏高而不均勻，常有透亮區(qū)或[[空洞形成]]。肺結(jié)核空洞又有“無壁”空洞(急性空洞)、厚壁空洞、薄壁空洞、張力性空洞、慢性纖維空洞等不同形態(tài)。一般說肺結(jié)核空洞洞壁比較光整，液平少風(fēng)或僅有淺液平。病期稍長則同時出現(xiàn)[[纖維化]]或[[鈣化灶]]。慢性繼發(fā)型肺結(jié)核的特征性X線征象是多形態(tài)病灶的混合存在，好發(fā)于上葉尖后段或下葉尖段，具有診斷意義。但是X線診斷肺結(jié)核并非特異性，而且受讀片者水平和經(jīng)驗，以及肺結(jié)核X線表現(xiàn)多變等因素的影響，特別是當(dāng)病變位于非好發(fā)部位或分布不典型而又缺乏特征性形態(tài)時，定性診斷十分困難。

2.[[胸部]]CT 對于X線胸片檢查無異常發(fā)現(xiàn)或表現(xiàn)不典型的病例，應(yīng)行[[胸部CT檢查]]，可以現(xiàn)微小或隱蔽性病變，了解病變范圍及組成。
==血道播散的治療和預(yù)防方法==
1.一級預(yù)防

(1)建立防治系統(tǒng)：建立和健全各級結(jié)防機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)組織和實施治、管、查的系統(tǒng)和全面管理，按本地區(qū)[[疫情]]和[[流行病學(xué)]]特點，制定防治規(guī)劃，并開展教育，培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣，培訓(xùn)治防業(yè)務(wù)技術(shù)人員，推動社會力量參與和支持[[結(jié)核病]]防治規(guī)劃和實施。

(2)早期發(fā)現(xiàn)和徹底治療已發(fā)現(xiàn)的病人：病例發(fā)現(xiàn)主要依靠因癥就診，從中及時發(fā)現(xiàn)和診斷出結(jié)核病人避免漏診和誤診。必須做到“查出必治，治必徹底”。必須徹底治療病人特別是[[傳染性]]患者，大幅度降低[[傳染源]]密度，才能有效降低[[感染率]]和減少發(fā)病。

2.二級預(yù)防 早期發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者和對其進(jìn)行及時治療，防止帶菌和轉(zhuǎn)慢。

(1)早期發(fā)現(xiàn)：加強(qiáng)衛(wèi)生宣傳，普及有關(guān)結(jié)核病防治知識，使群眾做好自我檢查和互相監(jiān)督，一旦發(fā)現(xiàn)可疑者，立即到[[醫(yī)院]]檢查，這對患者本人和整個社會都是有的益，是早期發(fā)現(xiàn)和早期治療的有效手段。

(2)早期治療：[[肺結(jié)核]]的治療包括以下幾個方面：抗結(jié)核藥的合理使用，以殺滅和抑制[[細(xì)菌]]，使病灶愈合;[[外科手術(shù)]]切除破壞性病變，防治病變播散或造成傳染;對癥治療。

3.三級預(yù)防 本期預(yù)防建立在[[二級預(yù)防]]基礎(chǔ)之上，及時的治療可降低[[并發(fā)癥]]的發(fā)生。肺結(jié)核的并發(fā)癥為：①大面積雙肺結(jié)核功能大面積受損，導(dǎo)致[[支氣管擴(kuò)張]]易繼發(fā)[[肺部感染]]，二者均可導(dǎo)致功能進(jìn)一步受損乃至[[呼吸衰竭]]。②長期反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致的慢性纖維[[空洞型肺結(jié)核]]進(jìn)一步影響其[[肺心]]功能。③大面積[[胸膜粘連]]是[[結(jié)核性胸膜炎]]治療不當(dāng)所致，可引起限制性通氣[[功能障礙]]，乃至[[肺心病]]與呼吸衰竭。因此，在肺結(jié)核治愈防止復(fù)發(fā)是[[三級預(yù)防]]的關(guān)鍵，這便要求臨床醫(yī)師在治療時嚴(yán)格按照早期、規(guī)律、適量、聯(lián)合、全程地使用敏感藥物的原則，對待病人，并加強(qiáng)督導(dǎo)，使肺結(jié)核患者的病損程序減少到最低，防止復(fù)發(fā)所帶來的嚴(yán)重不良后果。 并發(fā)癥多因診治不及時或不適當(dāng)所致，應(yīng)盡可能使肺結(jié)核患者的病損程序減少，在阻止病變進(jìn)一步發(fā)展的基礎(chǔ)上，保存現(xiàn)有肺心功能，充分發(fā)揮其潛在的[[代償]]能力，使患者達(dá)到功能[[康復(fù)]]。

對因肺結(jié)核而病殘者，社會上加以愛護(hù)與指導(dǎo)，首先對繼續(xù)排菌者進(jìn)行適當(dāng)[[隔離]]并督導(dǎo)用藥，爭取在強(qiáng)化治療過程中控制痰菌。在此基礎(chǔ)上，要向社會及家庭進(jìn)行宣傳，爭取社會和家庭各方面的關(guān)懷和幫助，加強(qiáng)患者功能鍛煉與[[營養(yǎng)支持]]都是長期而繁雜的工作，需要家庭成員的[[大力參]]與支持。心理康復(fù)是肺結(jié)核患者一個容易被忽視的問題，醫(yī)務(wù)工作者有責(zé)任把肺結(jié)核的[[病原體]]、發(fā)病機(jī)制、[[傳播途徑]]、治療預(yù)期目的和當(dāng)前治療效果如實地向患者進(jìn)行交代，以消除患者某些不必要的心理顧慮，要向其講明適當(dāng)?shù)母綦x措施的目的及時限，并講明肺結(jié)核是一種可以基本控制的[[傳染性疾病]]，建立患者戰(zhàn)勝[[疾病]]的信心，這對患者積極配合治療及早康復(fù)都是有益的。
==參看==
*[[大汗腺癌]]
*[[皮脂腺癌]]
*[[口腔癌皮膚轉(zhuǎn)移]]
*[[胃腸道癌皮膚轉(zhuǎn)移]]
*[[肺癌皮膚轉(zhuǎn)移]]
*[[乳腺癌皮膚轉(zhuǎn)移]]
*[[結(jié)腸類癌]]
*[[小腸類癌]]
*[[小腸腺癌]]
*[[轉(zhuǎn)移性肝癌]]
*[[腹膜轉(zhuǎn)移癌]]
*[[原發(fā)性腹膜癌]]
*[[陰道腺癌]]
*[[外陰轉(zhuǎn)移性癌]]
*[[老年人肺結(jié)核病]]
*[[老年人肺結(jié)核]]
*[[小兒急性血行播散型肺結(jié)核]]
*[[小兒原發(fā)型肺結(jié)核]]
*[[大腸癌]]
*[[妊娠合并肺結(jié)核]]
*[[全身癥狀]]
<seo title="血道播散,血道播散的治療_血道播散的原因,血道播散怎么辦_癥狀百科" metak="血道播散,血道播散治療,血道播散原因,血道播散癥狀" metad="A+醫(yī)學(xué)百科血道播散癥狀條目頁面。介紹血道播散是怎么回事，血道播散的原因，血道播散怎么辦，如何治療等。血道播散：結(jié)核桿菌侵入血流后經(jīng)血道播散。若進(jìn)入血流的菌量較少而機(jī)體的免疫力很強(qiáng)，則往往不致引..." />
[[分類:全身癥狀]]