髖關(guān)節(jié)后脫位

[[髖關(guān)節(jié)]]是一[[杵臼關(guān)節(jié)]]，由[[髖臼]]和[[股骨頭]]組成，髖臼深而且大，能容納股骨頭的大部分，兩者互相密合，形成[[真空]]，能互相吸引。[[關(guān)節(jié)囊]]及周圍[[韌帶]]較堅(jiān)強(qiáng)，構(gòu)成一個(gè)相當(dāng)穩(wěn)定的[[關(guān)節(jié)]]，[[脫位]]的發(fā)生率較低。髖關(guān)節(jié)囊前壁有較強(qiáng)的[[髂股韌帶]]，內(nèi)上壁有[[恥骨]][[囊韌帶]]，后上壁有[[坐骨]]囊韌帶加強(qiáng)。但內(nèi)下壁和后下壁缺乏韌帶，較為薄弱，容易從這兩處發(fā)生脫位。不合并[[髖臼骨折]]的單純性[[髖關(guān)節(jié)脫位]]只有前、后兩種。臨床上以后脫位最為常見。
==髖關(guān)節(jié)后脫位的病因==
(一)發(fā)病原因

多由于間接暴力所引起。

(二)發(fā)病機(jī)制

多由間接暴力所引起。當(dāng)[[髖關(guān)節(jié)]]屈曲、內(nèi)收并內(nèi)旋[[股骨干]]時(shí)，[[股骨頭]]的上外側(cè)已超越[[髖臼]]后緣，[[股骨頸]]前緣緊接髖臼前緣，形成了以此處為支點(diǎn)的杠桿，當(dāng)有強(qiáng)大暴力撞擊膝前方(如乘坐汽車一側(cè)[[大腿]]放在另一側(cè)大腿上，突然剎車，乘客膝部撞到前排椅背上等類似情況時(shí))，股骨干則繼續(xù)內(nèi)旋并內(nèi)收，股骨頭因受杠桿作用而穿破[[關(guān)節(jié)囊]]后壁，脫出髖臼，形成[[脫位]](圖1)。體育運(yùn)動偶爾因人體的接觸而發(fā)生[[髖關(guān)節(jié)后脫位]]，如足球運(yùn)動當(dāng)“阻球”時(shí)，手、膝和髖輕度內(nèi)收，突然一個(gè)暴力作用于[[骶骨]]或[[骨盆]]后方，即可引起髖關(guān)節(jié)后脫位。車輛交通事故造成的[[髖關(guān)節(jié)脫位]]，常見于擋泥板對膝或[[股骨]]的接觸碰撞產(chǎn)生，暴力通過這些[[解剖]]結(jié)構(gòu)傳至髖關(guān)節(jié)，故此時(shí)膝或股骨損傷受到注意而忽略了髖關(guān)節(jié)脫位。由于髖關(guān)節(jié)后脫位伴有[[股骨干骨折]]，漏診了髖脫位，而把近折段后脫位的內(nèi)收看成為股骨干骨折的外展(圖2)。但詳細(xì)的臨床檢查即可發(fā)現(xiàn)髖脫位的外旋[[畸形]]，而且[[X線]]照片則更能明確診斷。
==髖關(guān)節(jié)后脫位的癥狀==
有明確及相當(dāng)嚴(yán)重的[[外傷]]史。由于前側(cè)的[[髂股韌帶]]保持完整，故使患肢產(chǎn)生屈曲、內(nèi)收及內(nèi)旋[[畸形]](圖3)。如髂股韌帶同時(shí)斷裂(此種情況較少)，則患肢外旋?；疾縖[疼痛]]，[[關(guān)節(jié)]][[功能障礙]]，并有彈性固定。患肢縮短，在[[臀部可觸及上移的股骨頭]]，大粗隆在奈拉通(Nelaton)線上方。[[X線]]檢查可見[[股骨頭]]位于[[髖臼]]的外上方(圖4)。

分類：Thompson和Epstein將[[髖關(guān)節(jié)后脫位]]分為5型

Ⅰ型：[[脫位]]伴有或不伴有微小[[骨折]]。

Ⅱ型：脫位伴有髖臼后緣的孤立[[大骨]]折。

Ⅲ型：脫位伴有髖臼后緣的粉碎骨折，有或無大的骨折塊。

Ⅳ型：脫位伴有髖臼底部骨折。

Ⅴ型：脫位伴有[[股骨頭骨折]]。

此外，引起[[髖關(guān)節(jié)脫位]]的損傷暴力都較強(qiáng)大，因此后脫位也可存在同側(cè)[[股骨]]的骨折、[[坐骨神經(jīng)]]的損傷以及發(fā)生[[休克]]。狄納(Dehne)和依姆曼(Immermann)收集了42例同側(cè)[[股骨骨折]]和脫位。在42例中的17例直到損傷后4～6個(gè)月[[髖關(guān)節(jié)]]功能已呈不可逆性的喪失時(shí)，脫位才被發(fā)現(xiàn)。因此，在此類損傷病人治療時(shí)應(yīng)盡量拍照X線片確定同側(cè)或?qū)?cè)骨折或脫位的情況。坐骨神經(jīng)的損傷，常是一過性或不完全性的。奧弗蘭克(Aufranc)、諾敦(Narton)和洛夫(Row)觀察，髖關(guān)節(jié)后脫位的病人約有27%早有坐骨神經(jīng)受累[[體征]]。這些病人中的69%為一過性，僅29%是持久性的不全性損傷。損傷以腓神[[經(jīng)斷]]裂最多。脫位所致休克，應(yīng)引起注意。以防遺漏診治。

明顯的外傷史，患側(cè)[[下肢]]顯屈曲，內(nèi)旋和短縮畸形，大粗隆向后上方達(dá)Nelaton線之上，臀部可捫及股骨頭，患肢呈彈性固定，X線能確診并除外骨折。[[CT]]檢查可對關(guān)節(jié)有否[[骨碎]]塊做診斷。
==髖關(guān)節(jié)后脫位的診斷==

===髖關(guān)節(jié)后脫位的檢查化驗(yàn)===
[[X線]]檢查，即可確診，除外[[骨折]]。
==髖關(guān)節(jié)后脫位的并發(fā)癥==
1.[[骨折]] [[髖關(guān)節(jié)脫位]]可合并[[髖臼骨折]]或[[股骨頭骨折]]，偶有[[股骨干骨折]]與髖[[脫位]]同時(shí)發(fā)生。

2.[[神經(jīng)損傷]] 約有10%髖后脫位病人中，[[坐骨神經(jīng)]]可能被向后、上方移位的[[股骨頭]]或髖臼骨折塊[[挫傷]]，而引起患側(cè)坐骨神經(jīng)[[麻痹]]。脫位整復(fù)后，約3/4病例麻痹就逐漸恢復(fù)，如果髖脫位復(fù)位后麻痹沒有改善現(xiàn)象，且懷疑有一個(gè)大的或粉碎的[[髖臼緣]]骨折片在持續(xù)壓迫[[神經(jīng)]]，則需盡早手術(shù)探查。

3.股骨頭缺血[[壞死]] 因髖關(guān)節(jié)脫位而不可避免發(fā)生的[[關(guān)節(jié)囊]]撕裂及圓韌帶斷裂可能影響股骨頭血運(yùn)，有10%～20%病例發(fā)生[[缺血]]壞死，在12個(gè)月左右于[[X線]]照片上可見到改變，已證實(shí)早期復(fù)位可縮短股骨頭[[血液循環(huán)]]受損時(shí)間，是預(yù)防[[股骨頭壞死]]最為有效的方法。[[臨床表現(xiàn)]]為[[腹股溝]]持續(xù)不適感與髖內(nèi)旋痛，運(yùn)動受限，若采取措施無效，壞死繼續(xù)惡化，最后必然導(dǎo)致嚴(yán)重的[[創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎]]。[[疼痛]]嚴(yán)重者應(yīng)行[[關(guān)節(jié)]]融合及[[人工關(guān)節(jié)]]置換。

4.創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 此為晚期[[合并癥]]，這是[[缺血性壞死]]不可避免的結(jié)果。也可發(fā)生于髖脫位合并[[關(guān)節(jié)面骨折]]者，一般說，脫位整復(fù)后2～3年內(nèi)患者應(yīng)避免任何負(fù)重過多，以推遲或減輕創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。

5.再脫位 無論手法復(fù)位或手術(shù)復(fù)位后，均有可能發(fā)生再脫位的可能，雖然發(fā)生率低，但仍應(yīng)提高警惕。
==髖關(guān)節(jié)后脫位的預(yù)防和治療方法==
(一)治療

新鮮[[髖關(guān)節(jié)后脫位]]，應(yīng)立即施行手法復(fù)位，即使合并[[髖臼]]或[[股骨頭骨折]]者，亦應(yīng)即刻整復(fù)，閉合復(fù)位僅可嘗試1或2次，一旦失敗，則應(yīng)行切開復(fù)位，以防對[[股骨頭]]進(jìn)一步損傷。

1.Ⅰ型后[[脫位]] 脫位急診來院，首先在急診室給予[[鎮(zhèn)靜]]及[[止痛劑]]，進(jìn)行手法復(fù)位。如復(fù)位失敗，一般不要進(jìn)行反復(fù)嘗試，此時(shí)將病人推進(jìn)[[手術(shù)室]]，全麻下再次行閉合復(fù)位，如果還不成功，則應(yīng)行切開復(fù)位。造成閉合復(fù)位失敗原因：股骨頭穿出后關(guān)節(jié)囊形成扣眼，[[梨狀肌]]、[[閉孔肌]]及上、[[下孖肌]]嵌入，[[髖臼緣]]唇撕裂;髖臼骨軟[[骨碎]]塊和股骨頭骨折塊阻擋。脫位復(fù)位后應(yīng)再拍[[骨盆]]正位像，觀察[[髖關(guān)節(jié)]]間隙與正常側(cè)是否一致，如果內(nèi)側(cè)[[關(guān)節(jié)]]間隙增寬，提示關(guān)節(jié)內(nèi)殘留有骨軟骨塊，必要時(shí)骨盆[[CT]]掃描進(jìn)一步確診。對嵌在股骨頭和髖臼[[關(guān)節(jié)面]]之間的[[骨折]]碎塊可行手術(shù)清除。

(1)閉合復(fù)位方法：

①Allis手法復(fù)位(圖5)：患者仰臥于低平板床上或地上，術(shù)者站在患髖側(cè)旁，一助手固定骨盆，術(shù)者一手握住患肢踝部，另一[[前臂]]屈肘套住[[腘]]窩，徐徐將患髖和膝屈曲至90°，以松弛[[髂股韌帶]]和髖部[[肌肉]]，然后用套在腘窩部的前臂沿[[股骨干]]長軸用力持續(xù)向上牽引，同時(shí)用握踝部的手下壓[[小腿]]，并向內(nèi)外旋轉(zhuǎn)[[股骨]]，以使股骨頭從撕裂[[關(guān)節(jié)囊]][[裂隙]]中回至囊內(nèi)，此時(shí)多可感到或聽到股骨頭納入髖臼時(shí)的彈響，[[畸形]]消失，然后伸直外展患肢，此手術(shù)成功的關(guān)鍵是手法輕柔、穩(wěn)妥，以松[[解肌]]肉和減輕[[疼痛]]，如肌肉松弛不夠好，術(shù)者不能把股骨頭拉到髖臼附近，另一助手可用手將大粗隆向前下推，協(xié)助復(fù)位。

②Bigelow手法復(fù)位(圖6)：病人仰臥位，助手置于雙側(cè)[[髂前上棘]]固定骨盆，操作者一手握住患肢踝部，另一前臂置于病人屈曲的[[膝關(guān)節(jié)]]下方，沿病人畸形方向縱向牽引，然后于持續(xù)牽引下，保持內(nèi)收內(nèi)旋位，[[屈髖]]90°或90°以上。然后外展、外旋、伸直髖關(guān)節(jié)，股骨頭進(jìn)入髖臼內(nèi)。即劃一“問號”的方法，左側(cè)為正問號，右側(cè)為反問號，此方法需十分穩(wěn)妥，不可猛力，其杠桿作用有發(fā)生

[[股骨頸骨折]]的可能。

③Stimson的重力復(fù)位法(圖7)：病人俯臥于手術(shù)臺上或車上，患肢下垂于桌邊外，操作者握住小腿使髖膝關(guān)節(jié)屈曲90°，一助手固定骨盆，屈曲的膝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端，小腿后面施以縱向向下牽引，輕柔地內(nèi)外旋股骨協(xié)助復(fù)位。

以上3種方法中，以1、3方法比較穩(wěn)妥安全。

④術(shù)后處理：單純髖關(guān)節(jié)后脫位的患者手法復(fù)位后，可用[[皮膚]]牽引固定，于輕度外展位置3～4周，即可扶雙拐下地活動，但2～3個(gè)月內(nèi)患肢不負(fù)重，以免[[缺血]]的股骨頭因受壓而塌陷，傷后每隔2個(gè)月拍髖[[X線]]片1次，在1年左右或以內(nèi)證明股骨頭血運(yùn)供給良好，無[[股骨頭壞死]]方可離拐，逐漸恢復(fù)正?；顒?。

已證實(shí)早期復(fù)位可縮短股骨頭[[血液循環(huán)]]受損時(shí)間，從而預(yù)防股骨頭壞死的最為有效方法。在對128例脫位及骨折脫位的回顧中，Stenart和Milford發(fā)現(xiàn)脫位超過24h來復(fù)位的患者預(yù)后較差。在他們的報(bào)道中，缺血[[壞死]]在閉合復(fù)位者中占15.5%，在切開復(fù)位者中占40%，總的缺血壞死率為21.2%。Brav在262例脫位和骨折-脫位的報(bào)道中，發(fā)現(xiàn)在損傷后12h內(nèi)復(fù)位的髖關(guān)節(jié)中，缺血壞死的發(fā)生率為17.6%，而在12h后復(fù)位的髖關(guān)節(jié)中，缺血壞死發(fā)生率則高達(dá)56.9%。Houguard和Thomsen報(bào)道，6h以內(nèi)復(fù)位的髖關(guān)節(jié)中，缺血壞死發(fā)生率為4%，而超過6h以上者高達(dá)58%。

(2)切開復(fù)位：凡手法未能復(fù)位者，應(yīng)早期施行手術(shù)切開復(fù)位，手術(shù)以后切口為宜(Kocher-Langebeck)。但術(shù)中從最初的[[筋膜]]切開直至顯露出[[坐骨神經(jīng)]]，均需注意防止損傷坐骨神經(jīng)。坐骨神經(jīng)可能位于股骨頭前方，或者轉(zhuǎn)移至后方。股骨頭可能穿入外展肌群，也可能位于短的外旋肌群之間。在切口的起始段首先找出坐骨神經(jīng)，然后再手法復(fù)位髖關(guān)節(jié)和剝離后關(guān)節(jié)囊過程中注意保護(hù)坐骨神經(jīng)。另外術(shù)中遵循保護(hù)股骨頭殘留[[血液]]供應(yīng)，如切斷梨狀肌和[[閉孔內(nèi)肌]]時(shí)，保留其進(jìn)入梨狀窩的附著部1cm;保留[[股方肌]]的完整性，避免損傷[[旋股內(nèi)側(cè)動脈]]的終末支，防止干擾[[滑膜]]下[[支持帶]][[血管]]，保留附著[[股骨頸]]的關(guān)節(jié)囊。清除[[血腫]]，撕裂的[[盂唇]]及骨軟骨碎片，顯露髖臼。最后術(shù)者用手指保護(hù)坐骨神經(jīng)，用另一手引導(dǎo)股骨頭還納髖臼內(nèi)，同時(shí)助手在屈髖屈膝90°位做縱向牽引。修復(fù)梨狀肌及閉孔內(nèi)肌的附著部。術(shù)后處理同手法復(fù)位方法。

2.Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型后脫位 對Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型后脫位，應(yīng)盡快手法復(fù)位，因?yàn)槌^12h后，產(chǎn)生股骨頭缺血壞死可能性明顯增高。一旦股骨頭準(zhǔn)確復(fù)位，對于有手術(shù)指征的髖臼后緣骨折，可推遲5～10天再進(jìn)行切開復(fù)位。此期間通過X線片檢查及骨盆CT像，進(jìn)一步確定手術(shù)方案。

對Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型后脫位合并髖臼緣骨折者，如骨折片很小、閉合復(fù)位良好者，術(shù)后牽引時(shí)間應(yīng)延長至4～6周。骨折片復(fù)位不良者，系骨折塊被向后脫位股骨頭擠壓到臀肌[[肌腹]]之中，該骨塊不能通過關(guān)節(jié)牽拉而復(fù)位，或者后壁骨折超過一半以上關(guān)節(jié)面不穩(wěn)定，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型脫位，關(guān)節(jié)內(nèi)遺留有骨塊而引起非同心圓復(fù)位的骨折。則應(yīng)采用髖關(guān)節(jié)后切口，手術(shù)取出，對Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型后脫位孤立[[大骨]]折塊可采用[[松質(zhì)]]骨加壓螺絲釘固定;Ⅲ型后脫位的粉碎骨塊，應(yīng)予切除，取[[髂骨]]植骨修復(fù)髖臼后壁，然后沿[[坐骨結(jié)節(jié)]]至髂骨外側(cè)應(yīng)用[[重建鋼板]]和螺絲釘來固定(圖8);對Ⅳ型后脫位合并臼底[[后柱]]骨折，可撬撥復(fù)位關(guān)節(jié)面，再行重建鋼板及螺絲釘固定。對合并有坐骨神經(jīng)[[癥狀]]者，應(yīng)同時(shí)探查。手術(shù)愈早愈好，最好不超過3周。

3.Ⅴ型后脫位伴股骨頭骨折 髖關(guān)節(jié)后脫位伴有股骨頭骨折較為少見，是脫位過程中，屈曲髖關(guān)節(jié)超過髖臼后緣時(shí)剪力損傷。股骨頭下方小骨折塊一般沒有軟組織附著，而大的骨折塊則常被圓韌帶連接在髖臼上。

4.陳舊性髖脫位 脫位超過3周為陳舊性脫位。脫位超過3個(gè)月后軟組織的損傷已在畸形的情況下愈合：血腫在髖臼內(nèi)及裂隙中已由肉芽變?yōu)榻Y(jié)實(shí)的[[纖維]]組織，關(guān)節(jié)囊的破口已愈合在股骨頸基部的周圍，股骨頭被大量[[瘢痕組織]]粘連，固定于異常位置，關(guān)節(jié)周圍的肌肉也發(fā)生攣縮。這些[[病理]]變化都足以阻止股骨頭的復(fù)位。同時(shí)因患肢長期不負(fù)重。[[骨質(zhì)]]發(fā)生疏松，粗隆間和股骨頸部尤為明顯，在手法整復(fù)時(shí)容易發(fā)生骨折。因此，過去對陳舊脫位多主張切開復(fù)位。近年來由于開展了[[中西醫(yī)]]結(jié)合[[療法]]，對于某些陳舊性脫位的病人進(jìn)行了手法整復(fù)，而且獲得成功。

(1)手法整復(fù)：一般單純陳舊性脫位(不合并骨折及血腫[[骨化]])，時(shí)間在3個(gè)月以內(nèi)者，可以先試行手法復(fù)位或先[[骨牽引]]而后手法復(fù)位。復(fù)位時(shí)，先充分活動關(guān)節(jié)，松解粘連，解除[[肌肉攣縮]]，待相對關(guān)節(jié)面之間的骨性阻擋完全消除后，始可進(jìn)行復(fù)位。復(fù)位時(shí)，各方用力要協(xié)調(diào)適度，切忌配合不良，使用暴力，否則可能造成骨折。或血管神經(jīng)損傷等嚴(yán)重[[合并癥]]。若脫位時(shí)間已超過3個(gè)月，傷后曾經(jīng)過反復(fù)地粗暴地整復(fù)，關(guān)節(jié)周圍軟組織僵硬，關(guān)節(jié)活動范圍極少。老年人因脫位時(shí)間較長，骨質(zhì)廢用[[萎縮]]，X線片上顯示關(guān)節(jié)周圍軟組織內(nèi)有廣泛的骨化陰影，或合并骨折，血管、[[神經(jīng)損傷]]的陳舊性脫位，就不要再試圖手法復(fù)位，而以手術(shù)切開整復(fù)或采用關(guān)節(jié)重建手術(shù)較為適宜。方法：先做骨牽引，將股骨頭逐漸拉到髖臼平面。復(fù)位要在充分[[麻醉]]下進(jìn)行。復(fù)位前先對髖部進(jìn)行充分的[[按摩]]和各方面的活動，以解脫瘢痕組織對股骨頭的粘連，使股骨頭的活動范圍增加到最大限度，才能進(jìn)行復(fù)位。復(fù)位時(shí)忌用暴力，而以持續(xù)有力的牽引和推送股骨頭的方法為好。

(2)切開復(fù)位：對于脫位時(shí)間過久、手法不能復(fù)位或合并有骨折的病人，應(yīng)手術(shù)切開整復(fù)。對后脫位病人術(shù)前也必須采用2～3周的骨牽引(最好用[[脛骨結(jié)節(jié)]]骨牽引)，將股骨頭逐漸拉到髖臼平面時(shí)，才可施行手術(shù)切開整復(fù)，髖臼內(nèi)的瘢痕組織必須完全清除。但注意不可損傷[[關(guān)節(jié)軟骨]]面。因脫位而造成的椎狀空隙已被瘢痕組織填充。這個(gè)空隙內(nèi)的瘢痕組織也必須徹底清除，才能把股骨頭復(fù)位。在整復(fù)時(shí)應(yīng)避免使用暴力。以防將髖臼緣壓扁，將股骨頭壓裂或引起股骨干或股骨頸的骨折。術(shù)后應(yīng)用[[石膏]]褲固定3周。其他處理與新鮮脫位相同。如手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)股骨頭關(guān)節(jié)面和髖臼關(guān)節(jié)面已有相當(dāng)嚴(yán)重的破壞，則應(yīng)考慮做[[關(guān)節(jié)融合術(shù)]]。

(二)預(yù)后

可出現(xiàn)[[股骨頭無菌性壞死]]及晚期的[[創(chuàng)傷]]性[[髖關(guān)節(jié)炎]]，必要時(shí)可行[[人工股骨頭置換術(shù)]]，效果較好。
==參看==
*[[骨科疾病]]
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