小兒骨與關節(jié)結核
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骨與關節(jié)結核病(tuberculosis of bone and joint)是結核菌侵入，并在其中生長繁殖，進而使骨或關節(jié)發(fā)生一系列的病理改變，又稱為骨、關節(jié)結核病。
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小兒骨與關節(jié)結核的病因
80%的病例是從肺結核經(jīng)血路侵入骨、關節(jié)，少數(shù)繼發(fā)于淋巴結和消化道結核。
小兒骨與關節(jié)結核的癥狀
一、癥狀
特點：發(fā)病隱匿。
1、初期：
全身癥狀：出現(xiàn)低熱，易疲勞、食欲減退和體重減輕。
病變處多為不劇烈疼痛，嬰幼兒可因疼痛而常常夜間啼哭。
2、后期：
關節(jié)功能受限，可出現(xiàn)關節(jié)強直或發(fā)生固定性畸形。
病灶附近或遠隔部位出現(xiàn)寒性膿腫，膿腫破潰后有米湯樣膿液、干酪樣物質(zhì)及細碎的死骨流出。
可發(fā)現(xiàn)膝、踝、肘及腕關節(jié)處腫脹和壓痛，但肩、髖和脊柱等處不容易發(fā)現(xiàn)。
二、診斷
2、癥狀診斷。
3、進行結核菌素試驗。
4、X線檢查。
三、病理變化
基本病變有局部干酪樣壞死、結核性肉芽腫形成以及由此造成骨組織、關節(jié)軟骨和滑膜組織的繼發(fā)破壞。
1、骨結核
骨結核的病理改變在松質(zhì)骨和密質(zhì)骨有所不同。
(1)松質(zhì)骨結核：
邊緣性：僅形成局限性骨皮質(zhì)缺損。
(2)密質(zhì)骨結核
多開始于髓腔，以溶骨性破壞為主，多無死骨。但膿液沿?？寺軈R集到骨膜下，可刺激骨膜增殖，形成蔥皮樣骨膜反應。
2、關節(jié)滑膜結核
出現(xiàn)滑膜充血、水腫、滲出和炎細胞浸潤，稍遲則出現(xiàn)滑膜增生肥厚。
3、全關節(jié)結核
構成關節(jié)的3種組織，即關節(jié)軟骨、骨端松質(zhì)骨(兒童即骨骺)和滑膜均被累及的病理狀態(tài)。
好發(fā)部位：膝、髖和肘關節(jié)。
血源性軟骨結核、骨端松質(zhì)骨和滑膜同時患病較少見，早期多是單純性骨端結核或滑膜結核。
滑膜結核的肉芽組織之后侵入關節(jié)軟骨的上、下方，造成破壞并累及和破壞骨端松質(zhì)骨，或者骨端松質(zhì)骨結核的膿液穿破關節(jié)軟骨進入關節(jié)腔，并感染滑膜組織，導致全關節(jié)結核。
小兒骨與關節(jié)結核的診斷
小兒骨與關節(jié)結核的檢查化驗
1、實驗室檢查
病變活動期，血沉多增快，白細胞計數(shù)正?；蛏栽龆唷?/p>
2、結核菌素試驗
膿液、滑液培養(yǎng)陽性可確診。
假陰性率較高。
3、X線檢查
出現(xiàn)局限性溶骨性破壞，邊緣稍致密。
(2)松質(zhì)骨中心型結核
后期：出現(xiàn)游離死骨，形狀呈橢圓形，密度比周圍松質(zhì)高，死骨吸收后可見骨空洞。
(3)密質(zhì)骨結核
(4)單純性滑膜結核
(5)早期全關節(jié)結核
除質(zhì)疏松和局部軟組織腫脹，可見關節(jié)面模糊和不規(guī)則破壞。
(6)晚期全關節(jié)結核
關節(jié)邊緣大部分模糊和破壞，關節(jié)間隙狹窄或消失，常合并關節(jié)脫位和畸形。
(7)椎體結核
膿液向兩側(cè)擴散，軟組織可有陰影增寬或有鈣化。
小兒骨與關節(jié)結核的鑒別診斷
一、與脊柱結核鑒別
坐位時胸段呈明顯均勻性向后彎曲，仰臥位時彎曲可消失。
2、急性骨髓炎、
(1)脊髓腫瘤：
X線檢查：
可見部分脊椎骨質(zhì)破壞，錐體部分或椎弓根呈現(xiàn)透光改變，椎骨蹋陷。 椎弓根輪廓和距離改變，椎間孔擴大，椎管局限性擴大。
(2)脊柱腫瘤
背痛，并常在夜間加重。
對痛、冷和熱的敏感性降低。
肢體可能出現(xiàn)不同程度的癱瘓。
4、脊柱先天性或后天性畸形。
二、與關節(jié)結核鑒別
病程短，液由漿液性轉(zhuǎn)為漿液纖維蛋白性，最后為膿性。
可檢查出自身抗體。
或可出現(xiàn)晨僵。
小兒骨與關節(jié)結核的并發(fā)癥
1、椎體結核出現(xiàn)椎體破壞
椎間隙變窄或消失。
2、寒性膿腫
結核細菌破壞骨質(zhì)發(fā)生干酪樣壞死形成膿腫，但骨或關節(jié)周圍皮膚無紅、腫、熱、痛等急性炎癥表現(xiàn)。
4、關節(jié)脫位和畸形
5、可導致營養(yǎng)不良。
小兒骨與關節(jié)結核的預防和治療方法
1.控制傳染源，減少傳染機會 結核菌涂片陽性病人是小兒結核主要傳染源，早期發(fā)現(xiàn)和合理治療涂片陽性結核病人，是預防小兒結核病的根本措施。嬰幼兒患活動性結核，其家庭成員應作詳細檢查(攝胸片、PPD等)。對小學和托幼機構工作人員應定期體檢，及時發(fā)現(xiàn)和隔離傳染源，能有效地減少小兒感染結核的機會。
2.普及卡介苗接種 實踐證明，接種卡介苗是預防小兒結核病的有效措施?？ń槊鐬榉▏t(yī)師Calmette和Guerin在1921年所發(fā)明，故又稱B.C.G，我國規(guī)定在新生兒期接種卡介苗，按規(guī)定卡介苗接種于左上臂三角肌上端，皮內(nèi)注射，劑量為0.05mg/次。劃痕法現(xiàn)已很少采用。衛(wèi)生部1997年通知取消7歲和12歲的卡介苗復種計劃。但必要時，對該年齡結素試驗陰性兒童仍可給予復種。新生兒期卡介苗可與乙肝疫苗分手臂同天注射。接種卡介苗禁忌證：陽性結素反應;濕疹或皮膚病患者;急性傳染病恢復期(1個月);先天性胸腺發(fā)育不全癥或嚴重聯(lián)合免疫缺陷病患者。
3.預防性化療 主要用于下列對象：
(1)3歲以下嬰幼兒未接種過卡介苗而結素試驗陽性者。
(3)結素試驗新近由陰性轉(zhuǎn)為陽性者。
(4)結素試驗呈強陽性反應者。
(5)結素試驗陽性小兒需較長期使用腎上腺皮質(zhì)激素或其他免疫抑制藥者。 用于化學預防藥物主要為異菸肼，劑量為10mg/(k.d)，療程6～9個月。父母新患肺結核家中之6歲以下兒童和患結核病產(chǎn)婦所娩出的新生兒，不管結素試驗結果如何，均應給予異菸肼治療，劑量同上。用藥3個月后再做結素試驗，若呈陽性，則持續(xù)用異菸肼到9個月;若結素試驗陰性(<5mm)，則停用異菸肼。
抗HIV陽性兒童有結核接觸史者不管結素試驗結果如何均應接受異菸肼治療12個月。
兒童接觸之結核病人若系抗異菸肼株，則化療藥物應改為利福平，15mg/(kg.d)，6～9個月;若系耐異菸肼又耐利福平株，則建議給吡嗪酰胺加氧氟沙星6～9個月，或吡嗪酰胺加乙胺丁醇6～9個月。
小兒骨與關節(jié)結核的西醫(yī)治療
(一)治療
目前仍主張全身治療和局部治療相結合。前者包括適當休息、加強營養(yǎng)和抗結核藥物治療。常用的抗結核藥物有異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素、乙胺丁醇、對氨基水楊酸鈉等，其中異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇等療效好，副作用少，常作為治療結核的一線藥物。因鏈霉素對第Ⅷ對腦神經(jīng)損害較大，故應慎用。藥物治療應該遵循早期、聯(lián)合、足量及全程的用藥原則，整個療程的用藥時間不少于9～12個月。每天用藥需要2種或2種以上的藥物同時應用，持續(xù)4～8周更換其中1種藥物，如此交替使用。局部治療主要有對受累肢體的制動和手術治療。通常采取皮膚牽引或石膏固定，使受累肢體保持在功能位休息，待疼痛和肌肉痙攣明顯緩解之后，可適當進行功能練習。手術治療的方法較多。如病灶清除，滑膜切除、關節(jié)融合、脊髓減壓及截骨矯形等。通常根據(jù)病變部位、病程的階段、藥物治療反應和是否有合并癥等，選擇手術方法，諸如椎體結核出現(xiàn)脊髓受壓的癥狀與體征。就應及時手術治療，在清除病灶的同時，還需做脊髓減壓。然而。病灶清除術是最常用的手術，在抗結核藥物和全身支持療法的輔助下，通過不同的手術途徑，顯露及進入病灶，清除死骨和壞死的軟骨、干酪樣物質(zhì)、肉芽組織及膿液，可明顯縮短療程，防止并發(fā)癥和保留關節(jié)及肢體功能，術后繼續(xù)用藥物治療，可使骨、關節(jié)結核徹底治愈。
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