風(fēng)濕病性貧血
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風(fēng)濕病亦稱結(jié)締組織病，臨床表現(xiàn)常見為貧血，約半數(shù)患者在病程中出現(xiàn)輕度或中度貧血。其中絕大多數(shù)屬慢性病性貧血，少數(shù)為自身免疫性溶血性貧血(AIHA)。
目錄 |
風(fēng)濕病性貧血的病因
(一)發(fā)病原因
(二)發(fā)病機(jī)制
1.紅細(xì)胞壽命縮短 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)時紅細(xì)胞壽命由正常的100～120天縮短至80～90天。正常紅細(xì)胞輸給RA患者后，其壽命輕度縮短，而將患者的紅細(xì)胞輸給正常人，則其生存時間正常。上述交叉輸血的結(jié)果表明紅細(xì)胞壽命縮短是紅細(xì)胞以外因素所致。慢性炎癥刺激下，單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)(MMS)增生，活性增強(qiáng)，可能導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞增多，壽命縮短。RA患者伴Felty綜合征時，如有明顯的脾大，則貧血可能也與脾功能亢進(jìn)有關(guān)。有報道風(fēng)濕病患者如長期發(fā)熱，尤其是高熱者可能影響紅細(xì)胞膜骨架蛋白，使其變形性降低而易遭破壞。但上述改變通常需在45℃以上才發(fā)生，故可能性不大。
2.紅細(xì)胞生成障礙 正常人具有幾倍于平時產(chǎn)生紅細(xì)胞的能力，因此當(dāng)紅細(xì)胞壽命輕度縮短時，臨床上一般不發(fā)生貧血。而ACD時除紅細(xì)胞壽命縮短外，尚存在明顯的紅細(xì)胞產(chǎn)生不足。
(1)鐵代謝異常：鐵利用障礙為ACD的主要病理環(huán)節(jié)，即存在鐵代謝異常。ACD時患者胃腸道鐵吸收減少，MMS中鐵滯留增加，而釋放至骨髓幼紅細(xì)胞的鐵減少，血漿鐵也降低，造成缺鐵血癥。有人將標(biāo)記放射性鐵(59Fe)的紅細(xì)胞輸入實(shí)驗(yàn)性誘發(fā)炎癥的家兔，發(fā)現(xiàn)59Fe很快被MMS攝取，并滯留，而釋放至血漿的時間較正常對照明顯延遲，證實(shí)慢性炎癥確可造成鐵在MMS的滯留。鐵從MMS釋放異常的原因未明，近幾年注意到白細(xì)胞介素-1(IL-1)的作用。IL-1是一種由巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的蛋白，在風(fēng)濕病患者的炎性滲出物中可檢出，具有激活T細(xì)胞、B細(xì)胞，以及誘發(fā)機(jī)體發(fā)熱、粒細(xì)胞增多等生物學(xué)效應(yīng)。將IL-1注入動物后幾小時內(nèi)即引起血漿鐵濃度下降。有人提出IL-1可增加中性粒細(xì)胞從特異性顆粒中釋放乳鐵蛋白(lactoferritin)，其對鐵有高度親和力，可和運(yùn)鐵蛋白(transfenin)競爭結(jié)合血漿鐵，使血漿游離鐵減少。和乳鐵蛋白結(jié)合的鐵很快被MMS攝取和貯存，而不向骨髓幼紅細(xì)胞釋放，因?yàn)橛准t細(xì)胞只有運(yùn)鐵蛋白受體，而無乳鐵蛋白受體。IL-1還可使肝產(chǎn)生脫鐵蛋白(apoferritin)，是一種隨同炎癥而產(chǎn)生的急性時相反應(yīng)物，其也能和血漿鐵結(jié)合而貯存于MMS。但Bently等使用一種高度特異的合成膠體，通過體外示蹤器檢測研究MMS的鐵動力學(xué)，未發(fā)現(xiàn)ACD患者有MMS釋放鐵的缺陷。
(2)紅細(xì)胞生成素(erythropoietin，EPO)相對減少：IL-1也抑制EPO的生成，ACD患者EPO水平和貧血程度不相平行，其下降幅度遠(yuǎn)大于紅細(xì)胞的降低數(shù)。還發(fā)現(xiàn)ACD時，其炎性細(xì)胞釋放的細(xì)胞因子能降低患者骨髓對EPO的反應(yīng)能力。但另有報告，ACD患者血中EPO水平正常，或骨髓EPO反應(yīng)能力也屬正常。
(3)細(xì)胞免疫障礙：有報道將RA患者的淋巴細(xì)胞與正常紅細(xì)胞混合培養(yǎng)，則紅細(xì)胞合成血紅素受抑;如事先以抗原刺激淋巴細(xì)胞，則抑制作用更顯著。相反，加入抗淋巴細(xì)胞抗體或腎上腺皮質(zhì)激素，則可消除血紅素合成障礙。
(4)腎功能不全：風(fēng)濕病晚期，尤其是系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)易伴發(fā)慢性腎功能不全，甚至尿毒癥。此時EPO水平明顯下降，EPO抑制因子升高，造血組織對EPO反應(yīng)性降低，均導(dǎo)致紅系祖細(xì)胞(CFU-E，BFU-E)減少而發(fā)生貧血。此外，腎功能不全時血漿有毒物質(zhì)增加，分別影響紅細(xì)胞膜的生化代謝和紅細(xì)胞糖代謝，使紅細(xì)胞抗氧化能力及變形性降低，破壞加速。最后，腎功能不全患者因攝食減少，常存在程度不一的造血原料缺乏，包括葉酸及維生素B12加之繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)對骨髓造血的抑制，都可阻礙紅細(xì)胞的生成。
3.和治療有關(guān)的貧血 有相當(dāng)部分風(fēng)濕病患者長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，如應(yīng)用不當(dāng)可并發(fā)消化性潰瘍，其中部分患者可致長期慢性少量出血或急性上消化道出血，均可導(dǎo)致貧血。環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤及硫唑嘌呤等免疫抑制劑的使用已十分普遍，如使用不當(dāng)可致骨髓抑制，發(fā)生貧血。
近有腫瘤壞死因子(TNF-α)也參與ACD病理過程的報告。發(fā)現(xiàn)TNF-α可抑制EPO的產(chǎn)生;減少骨髓培養(yǎng)體系中CFU-E及BFU-E克隆形成，而風(fēng)濕病時炎性病理過程中可生成TNF-α，其在加重炎癥的同時，也影響紅系造血。另有報告TNF可通過誘導(dǎo)基質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生TNF-β抑制造血。
風(fēng)濕病所致的貧血發(fā)病機(jī)制至今尚未完全闡明，但傾向于多因素綜合影響下，通過多環(huán)節(jié)而發(fā)病。
風(fēng)濕病性貧血的癥狀
由于貧血屬輕～中度，又多緩慢發(fā)生，故大多數(shù)患者癥狀不甚明顯，僅少數(shù)有乏力、氣短、心悸、蒼白等表現(xiàn)，一般無黃疸。更多的患者被風(fēng)濕病的各種癥狀所掩蓋。ACD本身無特征性的陽性體征。
有風(fēng)濕病史同時伴有貧血，結(jié)合外周血、骨髓象及鐵染色、血清鐵及鐵蛋白，且排除自身免疫性溶血性貧血(AIHA)、缺鐵等其他類型貧血，即可診斷為風(fēng)濕病性貧血。其中血清鐵降低是診斷的必要條件。有時貧血可作為風(fēng)濕病的首發(fā)癥狀或表現(xiàn)，往往給診斷帶來很大困難。因此，臨床醫(yī)師在貧血的鑒別診斷中必須考慮到風(fēng)濕病的可能，尤其是中青年女性。
風(fēng)濕病性貧血的診斷
風(fēng)濕病性貧血的檢查化驗(yàn)
1.外周血 血紅蛋白大多在80～100g/L，血細(xì)胞比容下降為30%～35%，呈輕度小細(xì)胞低色素性貧血或正細(xì)胞正色素性貧血，紅細(xì)胞平均體積(MCV)、紅胞平均血紅蛋白濃度(MCHC)正?；蜉p度降低。
2.網(wǎng)織紅細(xì)胞正?；蜉p度降低，有時也輕度升高。
3.骨髓象 大多無異常表現(xiàn)，鐵染色示鐵貯存正?；蛟黾?，巨噬細(xì)胞內(nèi)含鐵增加，但鐵粒幼紅細(xì)胞減少。此和MMS向幼紅細(xì)胞釋放鐵減少有關(guān)。
4.血清鐵、總鐵結(jié)合力和鐵飽和度均降低，而血清鐵蛋白正?；蛏?，表明循環(huán)中游離鐵減少，體內(nèi)總的貯存鐵增加。
5.鐵動力學(xué)檢測于MMS攝取59Fe增加，而59Fe自血液消失時間縮短，紅細(xì)胞內(nèi)59Fe摻入減少。
根據(jù)病情、臨床表現(xiàn)、癥狀、體征選擇做X線、心電圖、B超、生化等檢查。
風(fēng)濕病性貧血的鑒別診斷
1.自身免疫性溶血性貧血 臨床上通常有黃疸、脾大;血膽紅素升高，以間接膽紅素為主;外周血網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯增高;骨髓紅系增生為主，粒/紅比例倒置;抗球蛋白試驗(yàn)陽性。在絕大多數(shù)情況下不難和ACD區(qū)別。
2.缺鐵性貧血 血清鐵及鐵飽和度雖也降低，但血清鐵蛋白呈平行下降，骨髓鐵染色示細(xì)胞內(nèi)外鐵均減少，以及可溶性運(yùn)鐵蛋白受體升高;一般和ACD鑒別無困難。少數(shù)難以鑒別者可行鐵劑試驗(yàn)性治療區(qū)分之。
3.慢性感染所致貧血 也屬于ACD的范疇，原發(fā)感染性疾病的存在是鑒別的關(guān)鍵。
4.腎性貧血 腎病晚期由尿毒癥引起的貧血其血清鐵正?；蛏?，血尿素氮、肌酐明顯升高即可明確診斷。
5.骨髓癆性貧血大多由惡性腫瘤骨髓廣泛轉(zhuǎn)移所致，血清鐵通常也正?；蛏?，周圍血出現(xiàn)幼粒、幼紅細(xì)胞。骨髓涂片或活檢病理切片找到腫瘤細(xì)胞可確診，原發(fā)腫瘤灶的檢出則能作出最后診斷。
有貧血的風(fēng)濕病患者，如同時伴白細(xì)胞、血小板減少，則需和再生障礙性貧血(AA)、骨髓增生異常綜合征(MDS)及急性白血病鑒別。典型的從骨髓增生低下，MDS骨髓及血象必定有一系以上的病態(tài)造血，急性白血病的骨髓中至少有30%以上的白血病細(xì)胞，根據(jù)上述特點(diǎn)應(yīng)可加以鑒別。
風(fēng)濕病性貧血的預(yù)防和治療方法
預(yù)防：
1、加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)身體素質(zhì)。
經(jīng)常參加體育鍛煉，如保健體操、練氣功、太極拳、做廣播體操、散步等，大有好處。凡堅持體育鍛煉的人，身體就強(qiáng)壯，抗病能力強(qiáng)，很少患病，其抗御風(fēng)寒濕邪侵襲的能力比一般沒經(jīng)過體育鍛煉者強(qiáng)得多。
2、避免風(fēng)寒濕邪侵襲。
要防止受寒、淋雨和受潮，關(guān)節(jié)處要注意保暖，不穿濕衣、濕鞋、濕襪等。夏季暑熱，不要貪涼受露，暴飲冷飲等。秋季氣候干燥，但秋風(fēng)送爽，天氣轉(zhuǎn)涼，要防止受風(fēng)寒侵襲。冬季寒風(fēng)刺骨，注意保暖是最重要的。
3、注意勞逸結(jié)合
飲食有節(jié)、起居有常，勞逸結(jié)合是強(qiáng)身保健的主要措施。臨床上，有些類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的病情雖然基本控制，處于疾病恢復(fù)期，往往由于勞累而重新加重或復(fù)發(fā)，所以要勞逸結(jié)合，活動與休息要適度。
風(fēng)濕病性貧血的西醫(yī)治療
藥物治療
1.治療原發(fā)病。
2.紅細(xì)胞生成素(促紅素) 基因重組EPO,較嚴(yán)重的貧血及內(nèi)源性EPO水平較低者效果較好。劑量為100～150U/kg體重，每周3次皮下注射，然后根據(jù)血紅蛋白及HCT水平進(jìn)行劑量調(diào)整。有效者需注意高血壓和血栓形成等并發(fā)癥。紅細(xì)胞生成素可以使部分貧血者獲暫時緩解，療程至少持續(xù)1～2個月。輕度貧血者一般癥狀不明顯，可不予處理。
風(fēng)濕病性貧血的護(hù)理
一、預(yù)后
原發(fā)病治療好轉(zhuǎn)后貧血可糾正。
二、注意事項(xiàng)：
(1)居住的房屋要通風(fēng)、向陽，保持空氣新鮮。不要在水泥地板及風(fēng)口處睡臥。
(2)洗瀨宜用溫水，睡前洗腳，最好將雙足浸入中藥洗方湯藥中，不但可以促使下肢血流通暢，還可以消腫痛，除風(fēng)濕。
(3)風(fēng)濕病急性期或急性發(fā)作期，有明顯的紅、腫、熱、痛者，要臥床休息2-3周，腎虛及腰椎病患者忌性生活。
(4)患者出汗較多時，須用干毛巾及時擦干，衣服汗?jié)窈髴?yīng)及時更換，避免受風(fēng)寒濕侵體。
(5)注意保暖，避免受風(fēng)、受潮、過度勞累及精神刺激，預(yù)防感冒，以減少自然因素對疾病的影響。
(6)風(fēng)濕病患者在飲食方面要按自己所患病癥的輕重，遵照醫(yī)囑，調(diào)理飲食和忌口。
(7)風(fēng)濕病在病情控制后可以參加一些省力的日常勞動，并堅持體育鍛煉以增強(qiáng)體質(zhì)，提高抗病能力。
(8)風(fēng)濕病人要保持良好的精神狀態(tài)，正確對待疾病，切不可急躁焦慮。
風(fēng)濕病性貧血吃什么好？
一、風(fēng)濕病性貧血食療方(下面資料僅供參考，詳細(xì)需要咨詢醫(yī)生)
A、補(bǔ)血方
1、參歸鴿肉湯 鴿1只，黨參25克，當(dāng)歸12克，加水煨湯服?？捎糜谘?a href="/w/%E6%B0%94%E8%99%9A" title="氣虛">氣虛、脾腎陽虛型貧血。
2、仙人粥 制何首烏30-60克，粳米60克，紅棗3-5枚，紅糖適量。將制首烏煎取濃汁，去渣，同粳米、紅棗同入沙鍋內(nèi)煮粥，粥將成時放入紅糖以調(diào)味，再煮1-2沸即可。適用于肝腎陰虛、精血虧損型貧血。
3、糯米阿膠粥 糯米60克，阿膠30克，紅糖少許。先用糯米煮粥，待粥將熟時，放入搗碎的阿膠，邊煮邊攪勻，稍煮2-3沸即可。適用于心脾兩虛、氣血雙虧型貧血。
原料：豬肝100g，韭菜50g，洋蔥80g，色拉油1大匙。制作：洗凈豬肝的血液，切成5毫米薄片，先下鍋煮至七成熟，然后與新鮮韭菜、洋蔥同炒，并調(diào)好味。功效：益血補(bǔ)肝、明目，適用于血虛萎黃、貧血、慢性肝炎等。
原料：龍眼肉、枸杞各15克，黑米、粳米各50克。制作：將龍眼肉、枸杞、黑米、粳米分別洗凈，同入鍋，加水適量，大火煮沸后改小火煨煮，至米爛湯稠即可。功效：益氣補(bǔ)虛，養(yǎng)肝益血，補(bǔ)血生血，可治療膚色蒼白，食欲不佳。
B、治療時的食療方
(1)鹿茸雞：以當(dāng)年的公雞1只，鹿茸3～6g，在鍋內(nèi)燜熟，不放油鹽。吃肉喝湯，兩天吃完?？筛鶕?jù)情況每隔1周或半月吃1次。夏天及關(guān)節(jié)紅腫疼痛者勿用。
(2)生姜雞：用剛剛開叫的公雞1只，生姜100～250g，切成小塊，在鍋中爆炒燜熟，不放油鹽。會飲酒者可放少量酒，1天內(nèi)吃完，可隔1周或半月吃1次。用于關(guān)節(jié)冷痛，喜暖怕寒者。
(3)苡米粥：苡米30g、淀粉少許、砂糖、桂花適量。先煮苡米，米爛熟放入淀粉少許，再加砂糖、桂花。作早餐用，能清利濕熱，健脾除痹。
(4)赤小豆粥：赤小豆30g，白米15g，白糖適量。先煮赤小豆至熟，再加入白米作粥加糖，能除濕熱。
(5)木瓜湯：木瓜4個，蒸熟去皮，研爛如泥，白蜜1kg煉凈。將兩物調(diào)勻，放入凈瓷器內(nèi)盛之。每日晨起用開水沖調(diào)1～2匙飲用。能通痹止痛。
(6)防風(fēng)苡米粥：防風(fēng)10g，苡米30g。水煮，每日1次，連服1周，能清熱除痹。
(7)生姜粥：粳米50g，生姜5片，連須蔥數(shù)根、米醋適量。用砂鍋煮米做粥，生姜搗爛與米同煮，粥將熟加蔥、醋。食后覆被出汗，能解表散寒。
(8)蔥白粥;煮米做粥，臨熟加入蔥白，不拘時食，食后覆被微汗，能解表散寒。
(9)老桑枝煲雞：老桑枝60g，雌雞1只約500g，加水適量煲湯，用食鹽少許調(diào)味，喝湯吃肉。能溫經(jīng)散寒，清熱除濕。
(10)川烏粥：生川烏頭3～5g，粳米30g，姜汁10滴，蜂蜜適量。將烏頭搗碎研為極細(xì)末，粳米煮粥，沸后加入川烏頭末改文火慢煎，熟后加入生姜汁及蜂蜜攪勻，稍煮一二沸即可。宜溫服?；颊哂袩嵝蕴弁?，在發(fā)熱期間及孕婦忌服。本方不可與半夏、瓜蔞、貝母、白及、白蘞等中藥同服。此粥能祛寒止痛。
(11)豬腳伸筋湯：苡米、木瓜、伸筋草、千年健各60g，用紗布包好，與豬腳1～2只，放于鍋內(nèi)，文火煨爛，去渣，不放鹽。喝湯吃肉，分兩餐食用。能祛風(fēng)濕，補(bǔ)肝腎。
二、風(fēng)濕病性貧血吃哪些對身體好?
1、多食含鐵豐富的食物，如豬肝、豬血、瘦肉、奶制品、豆類、大米、蘋果、綠葉蔬菜等。
2、多飲茶能補(bǔ)充葉酸，維生素B12，有利于巨細(xì)胞性貧血的治療。但缺鐵性貧血則不宜飲茶，因?yàn)轱嫴璨焕谌梭w對鐵劑的吸收。適當(dāng)補(bǔ)充酸性食物則有利于鐵劑的吸收。
3、蛋白質(zhì)供應(yīng)不足引起的貧血，應(yīng)補(bǔ)充瘦肉、雞、鴨、牛羊肉，以及豆類制品。
4、多吃能補(bǔ)血食物，如黑豆、發(fā)菜、胡蘿卜、面筋、菠菜、金針菜、龍眼肉等。
三、風(fēng)濕病性貧血最好不要吃哪些食物?
1、以下的食物也含有高分量普林，患風(fēng)濕病的病人能免則免，否則一個星期吃不超過一次。肉類：碎肉、臘腸、羊腿、火腿;家禽：鵝、火雞、鴨，鮭魚。 其他的豆類含有非常微量的普林，如紅豆、綠豆、豆芽、蠶豆等。有的菜類也含有中等的普林，如蘆筍、木耳類、花菜、菠菜等。
2、不宜吃生冷、辛辣等刺激性強(qiáng)的食品，尤其是急性期的病人最好忌食。
3、忌煙酒。
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