急診醫(yī)學/頭痛

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急診醫(yī)學

腦血管意外和神經(jīng)系統(tǒng)疾病急診
- 疼痛

頭痛是最常見的臨床癥狀之一。在普通人群中約占10％，門診和住院病人中分別占50％和15.8％，有頭痛者是以頭痛為主訴者的2倍，在慢性頭痛中，女比男多。頭痛有時是嚴重器質(zhì)性疾病的早期表現(xiàn)，但多為非器質(zhì)性。

一、病理生理

（一）疼痛敏感的組織　頭痛可由顱內(nèi)或顱外對痛覺敏感組織受刺激所致。

1.顱外對疼痛敏感的組織　包括頭皮，顱外動脈，鼻和副鼻竇粘膜，外耳和中耳，牙齒，頭皮，面和頸部肌肉。由這些結構所致的頭痛常為局限性，但也可蔓延及較廣范圍的頭痛。

2.顱內(nèi)對疼痛敏感的組織　包括顱底部腦膜，腦膜（前和中）動脈，腦底近威廉環(huán)的大動脈，上部頸神經(jīng)和Ⅴ、Ⅸ、Ⅹ腦神經(jīng)。而腦實質(zhì)、室管膜、脈絡叢、顱骨、硬腦膜、蛛網(wǎng)膜和軟腦膜的大部分對疼痛不敏感。顱骨的骨膜對局部牽張敏感。

（二）基本機理

1.顱內(nèi)　包括由疼痛敏感組織直接或間接移位所致的牽引；顱內(nèi)動脈的膨脹和擴張；痛覺敏感組織及其附近的炎癥；病損通過腦脊液通路受阻、顱內(nèi)壓增高，進而致痛覺敏感組織變形；顱內(nèi)腫物直接壓迫某些腦神經(jīng)和頸神經(jīng)。對每一具體病例說來，其上列五種機制可單獨或合并起作用。當把生理鹽水注入志愿者鞘內(nèi)，或吸入二氧化碳使其顱內(nèi)壓增高時，并不致頭痛，故認為顱內(nèi)壓增高本身并不致頭痛。

2.顱外　包括頭皮動脈膨脹，肌肉持續(xù)收縮，痛覺敏感組織或其附近的炎癥。

（三）疼痛的傳導途徑與頭痛的定位　小腦幕上病變，通過第Ⅴ腦神經(jīng)感到通過兩耳的冠狀面前方的頭痛。后顱窩病變，通過舌咽、迷走和上部頸神經(jīng)感到上述冠狀面以后的頭痛。矢狀竇后半部或橫竇上面來的疼痛，經(jīng)三叉神經(jīng)第1支反映，常為眶后痛。幕上結構的病變可能通過面神經(jīng)的中間神經(jīng)這一輔助通路，表現(xiàn)內(nèi)耳或額顳部頭痛。

二、臨床診斷

（一）起病方式　病人第一次急性頭痛，應想到多種可能性。突然起病的嚴重頭痛，尤為繼以意識障礙、有神經(jīng)系統(tǒng)局灶征者，多提示蛛網(wǎng)膜下出血、腦出血或腦膜炎。50歲以后第一次出現(xiàn)頭痛，可能不是偏頭痛、緊張性頭痛或精神病。若頭痛反覆發(fā)作或持續(xù)存在，則可能的病因包括顱動脈炎、青光眼、頸動脈或腦血管病或高血壓。

（二）頭痛發(fā)生的時間　頭痛在一天的什么時候發(fā)生可能有助于頭痛的診斷。例如，高血壓性頭痛（28.0/13.3kPa）常出現(xiàn)于醒來時；顱內(nèi)占位性病變和偏頭痛可于清晨發(fā)生；而叢集性頭痛常在夜間睡了幾小時后醒來時發(fā)生；額竇炎的頭痛可發(fā)生于清晨，而上頜竇炎者常發(fā)生于午后，慢性副鼻竇炎并不致持續(xù)性頭痛；緊張性頭痛可發(fā)生于任何時候。

（三）頭痛的部位　偏頭痛不同次發(fā)作可發(fā)生于不同側，常為前頭痛，2/3病人為單側，余1/3為雙側。若頭痛總是發(fā)生于同一側則應考慮顱內(nèi)腫物之可能，頭痛部位并非腦瘤定位的可靠手段。一般說，后顱窩病變開始時為枕、頸區(qū)疼痛，而幕上病變常致額、顳和頂區(qū)頭痛。若無視乳頭水腫的單側性頭痛，其頭痛部位常為病變部位。副鼻竇、牙、眼或上頸椎疾病所致的疼痛常為區(qū)域性，定位不很明確，血壓相當恒定。

（四）頭痛的性質(zhì)　搏動性頭痛常是由于偏頭痛的血管擴張。高血壓或發(fā)熱等血管源性神經(jīng)痛常為一過性、強烈的銳痛。腦瘤的頭痛常為持續(xù)性鈍痛，開始時有間歇性。緊張性頭痛病人常訴持續(xù)性，緊、壓或捆緊樣頭痛，非搏動性。頭痛嚴重度并非原病因嚴重度的可靠指征，顱內(nèi)病變病人可能有中度頭痛，而慢性焦慮狀態(tài)病人的頭痛可能很嚴重。突然起病、極度嚴重的頭痛應想到蛛網(wǎng)膜下出血之可能。

（五）與頭痛相伴的神經(jīng)系統(tǒng)體征　常由顱內(nèi)疾病所致，浸潤性膠質(zhì)瘤可能已累及整個半球，但無頭痛，因為不到晚期并不明顯影響大血管。腦膜瘤多因壓迫腦而先致抽搐，局灶性腦癥狀或智能進行性減退，以后才出現(xiàn)頭痛。硬膜下血腫病人幾乎總有頭痛，因為血腫擴大把腦向下壓，刺激痛覺敏感結構。

（六）腦轉(zhuǎn)移瘤的頭痛　腦轉(zhuǎn)移瘤最常見的癥狀之一是頭痛，但未必持續(xù)或嚴重，腦膜癌病的常見癥狀之一是頭痛，幾月后才出現(xiàn)其他癥狀。

（七）檢查頭、頸部　觸、叩、聽，頸部有否扣壓痛及其活動度。應注意頭顱有否局部感染，動脈有否壓痛及質(zhì)硬，有否骨性隆起，觸、聽大血管，雜音的診斷意義未定，因正常兒童，甚至成人，可聽到雜音，但它也可能提示頸動脈粥樣硬化或腦血管畸形。

其他非創(chuàng)傷性檢查包括頭顱、頸椎的X線、CT甚至MRI檢查。

三、頭痛的分類

頭痛的分類方法眾多，于此討論與其發(fā)病機理有關的分類。

（一）顱內(nèi)病變所致的頭痛　顱內(nèi)動脈的牽引和移位，顱內(nèi)痛覺敏感組織及其附近的炎癥，主要是大動脈，靜脈，靜脈竇和某些腦神經(jīng)。顱內(nèi)腫物（腫瘤、膿腫、動脈瘤），非特異性腦水腫，腦膜炎，或其他感染。

（二）顱內(nèi)動脈擴張、膨脹所致的頭痛　如發(fā)熱、感染、缺氧、投予亞硝酸鹽和異性蛋白、高血壓，電解質(zhì)紊亂和代謝障礙。

（三）顱外結構的疾病　包括青光眼、屈光不正，眼、耳、鼻、顱和頸（包括肌肉、韌帶、頸神經(jīng)根部）的炎癥。

（四）緊張性　最常見的頭痛原因之一是由于情緒緊張所致頸肌收縮，稱之為緊張性、肌肉收縮性或心因性頭痛，由于頸、肩、頭皮和面部肌肉長期持續(xù)收縮而致頭痛。骨骼肌同時有血管和局部化學改變也為其致病因素。

（五）腦外傷性、間斷性頭痛　可持續(xù)數(shù)月以至數(shù)年，但漸消失。頭痛常為受傷部。機理為頭皮受傷，神經(jīng)末梢受到刺激，頸、頭皮肌肉持續(xù)性收縮，血管擴張，頭皮疤痕形成，頸部組織受損、變形，腦膜出血和硬膜下血腫，焦慮也起重要作用。

四、治療

首先是明確診斷，若致頭痛的基本病因已經(jīng)明確，頭痛作為其癥狀之一予以治療，則應針對其發(fā)病機理，一般需適量用止痛藥物。

輕度頭痛病人可用非成癮性止痛藥。對嚴重、持續(xù)、肌肉收縮性頭痛用非麻醉性止痛鎮(zhèn)靜藥。兩者合用，能提高痛閾，并減輕焦慮和對疼痛的反應。若疼痛嚴重可單獨用可待因（0.03g）或與阿司匹林（0.3～0.6g）合用。小量鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)定劑對相伴隨的焦慮和緊張有用?？箲n郁劑對焦慮和憂郁病人最有用?？赡馨l(fā)生藥物依賴性（詳見前述），應密切觀察。

外科手術（如脊神經(jīng)根切斷術）治療慢性、復發(fā)性頭痛，一般無效。

自我調(diào)節(jié)技術用以治療慢性復發(fā)性頭痛，尤其是偏頭痛和肌肉收縮性頭痛，有幫助。生物反饋為其最常用者。當然尚應找出其引起緊張的原因，予以治療。